慢性乙型肝炎防治

撰文 杨松 王阳

编辑 保健君

随着医学研究的深入和诊疗技术的不断发展，慢性乙型肝炎(乙肝)的防治工作也取得了显著的进步。2022年，我国发布了最新版的《慢性乙型肝炎防治指南》。新版《慢性乙型肝炎防治指南》为乙肝患者提供了更为科学、系统的治疗和管理建议。

在这版指南中，对于哪些慢性乙肝病毒感染者需要抗病毒治疗，也就是慢性乙肝抗病毒治疗的适应证做了新的调整。

区分乙肝患者的几个概念

很多朋友都听说过“乙肝病毒携带者不需要治疗，到了乙型肝炎阶段才需要治疗”的说法。那么这个说法是否正确呢？

在这里，我们首先要明确一下乙肝病毒携带者、慢性乙肝患者和慢性乙肝病毒感染者这三个概念。

● 感染乙肝病毒时间超过6个月，病毒还未清除，就是“慢性乙肝病毒感染者”，这是一个相对广泛的概念。

● 在慢性乙肝病毒感染者的基础上，如果再出现病毒导致的肝脏损伤，如出现肝功异常、转氨酶升高等炎症表现，称为“慢性乙肝患者”。

● 如果慢性乙肝病毒感染者体内病毒与人体“相安无事”，也就是虽然体内有病毒但肝功正常，不引起肝脏炎症损伤，就称为“乙肝病毒携带者”。

因此，从临床指标来判断，慢性乙肝患者和乙肝病毒携带者是慢性乙肝病毒感染的不同阶段。这两个阶段之间的区分并没有那么简单，而且在某一阶段是乙肝病毒携带者的朋友并不一定终身都是乙肝病毒携带者，在特定情况下是可以发展为乙型肝炎的。

哪些慢性乙肝病毒感染者需要抗病毒治疗？

按照我国新的慢性乙肝防治指南，慢性乙肝病毒(HBV)感染者只要符合以下情况其中一条就需要抗病毒治疗了。

01、年龄大于30岁并且HBV-DNA阳性。所以对于年龄超过30岁的人来说，只要检测HBV-DNA是阳性的，就都需要抗病毒治疗。

02、HBV-DNA阳性，且患者的亲属包括父母、子女、兄弟姐妹、祖父母或外祖父母等有患乙肝肝硬化或肝癌的情况。

03、HBV-DNA阳性，同时转氨酶升高超过正常值，并且排除其他原因(如脂肪肝，药物性肝损伤等)引起的转氨酶升高。

04、肝脏穿刺或肝脏弹性检查提示肝脏炎症≥2级或肝纤维化≥2期。

05、乙肝已经发展到肝硬化和(或)肝癌的阶段，只要乙肝表面抗原是阳性的，无论HBV-DNA情况如何都需要抗病毒治疗。

06、乙肝病毒感染除了可以引起肝损伤，还可以引起肾脏损伤，即出现乙肝相关肾病，对于这些患者也需要抗病毒治疗。

07、乙肝妈妈在生育宝宝的时候，如果病毒定量高于一定水平，可能需要在怀孕期间服用抗病毒药物，防止下一代感染乙肝。

根据指南整体看来，乙肝抗病毒治疗的适应证比之前扩大了。几年甚至十几年前的所谓“转氨酶正常就不需要抗病毒治疗”“乙肝病毒携带者不需要治疗”的观念已经不适用了，乙肝患者应尽快到医院找医生评估一下自己是否需要抗病毒治疗。

为什么之前不建议抗病毒治疗的乙肝病毒携带者现在建议治疗了？

很多朋友可能会有一个困惑，就是为什么之前不建议抗病毒治疗的乙肝病毒携带者，现在就建议抗病毒治疗了呢？主要有以下两个原因。

原因之一：

随着这些年科技水平的进步和对肝病研究数据的不断积累，之前认为比较“安全”的病毒携带者阶段，被发现其实并不安全。有很多肝功能转氨酶正常的朋友，其实肝脏正在悄悄地向肝硬化发展。另外，随着年龄的增长(＞30岁)，或有肝硬化、肝癌家族史，发生肝炎乃至发生肝硬化、肝癌的风险会大大提高。所以，现在主张更加积极地进行抗病毒治疗。

还有，只要体内有乙肝病毒复制，那么就有乙肝病毒和肝细胞DNA整合发生肝癌的风险，所以要尽可能地把病毒复制抑制下去。

原因之二：

现有的抗乙肝病毒药物包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯二吡呋酯、丙酚替诺福韦与艾米替诺福韦等，抗病毒效果都很好。这些抗病毒药基本上不会发生耐药，长期使用的安全性也很好，每天1片药吃起来也不太麻烦，价格跟之前比也大大下降了。

此外，一些乙肝患者在口服抗病毒药物一段时间后，HBV-DNA转阴了，肝功能正常了，表面抗原也比较低(＜1500IU/毫升)的时候，可以考虑联合聚乙二醇化干扰素治疗。联合干扰素治疗是有一定机会实现乙肝表面抗原转阴，也就是乙肝临床治愈的。

举一个我们身边的例子，有一位30多岁的男性乙肝患者，自己也是一名医生，他的转氨酶一直正常，就是刚才所说的“乙肝病毒携带者”阶段，一直没进行抗病毒治疗。他对自己的病情非常关心，每隔1～2个月就去检查一次肝功能，生活上也很注意，不抽烟、不喝酒，不胖也不乱吃药，几年的时间都没什么事儿。去年，他因为特殊情况连着值了三天班，然后就引起急性肝炎发作，很快就发展到肝衰竭。

由此可以看出，所谓的“乙肝病毒携带者”的状态一直是个不稳定的状态，一旦有“风吹草动”，比如劳累、饮酒、感冒或者服用其他药物等情况，就会引起肝炎发作。所以，早点儿进行抗病毒治疗，对于乙肝患者朋友来说，相当于上了一层“保险”。

乙肝抗病毒治疗需要终身服药吗？

很多乙肝患者对抗病毒治疗需要终身服药有很大的思想顾虑。实际上，如今已经实现了乙肝临床治愈的可能，也就是说，在乙肝表面抗原转阴后，是可以把口服抗病毒药物停下来的，并不一定要终身服药。

如上面所说，通过聚乙二醇化干扰素联合口服抗病毒药物的治疗，我们已经帮助很多乙肝患者实现了乙肝临床治愈。而且很多乙肝新药如Bepirovirsen等药物的临床试验均取得很好的结果。在可以预见的未来，越来越多的乙肝患者会获得治愈，乙肝终将会成为一种可以治愈的疾病。

所以，广大乙肝患者朋友一定要规律生活，定期复查，特别是要注意绝对戒酒并避免出现脂肪肝。需要服用抗病毒药物的尽快服用上抗病毒药物。

作者简介

杨松

医学博士，北京地坛医院肝病中心主任医师，首都医科大学硕士生导师。加州大学圣地亚哥分校访问学者。入选北京市优秀人才、卫生系统高层次人才、青海省千人计划人才。担任北京预防医学会微生态专业委员会常委兼秘书长等学术兼职。

从事肝脏疾病诊疗10余年，擅长各型肝脏疾病的诊疗。作为课题负责人承担肝病相关课题12项，以第一或通讯作者在PNAS等SCI与核心期刊发表论文60余篇。

王阳

首都医科大学附属北京地坛医院北京市感染性疾病研究中心研究实习员。

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