编者按
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是一种危及生命的疾病，其特征是肺动脉阻塞伴有组织性血栓引起的肺动脉高压和右心衰竭。肺动脉内膜切除术（PEA）是手术可触及病灶CTEPH患者的治疗选择。对于无法手术的患者，在过去十年中，已经开发了使用肺血管扩张剂和球囊肺血管成形术（BPA）的治疗策略。然而，BPA和PEA在CTEPH患者中的多方面结局尚不清楚。近期，JACC公布的一项研究阐明了机械再灌注治疗后CTEPH患者的特征和长期结果。
背景
两项针对无法手术CTEPH患者的随机对照试验表明，BPA在改善肺血流动力学方面有效。最新欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南增加了Ⅱb类推荐，对于远端病变占比较大且PEA风险收益比不佳的患者，建议使用BPA。然而，对于BPA的风险收益比，目前还不明确。本研究的目的是阐明机械再灌注治疗后CTEPH患者的特征和长期结果。
方法
该研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究，纳入标准是20岁及以上被诊断患有CTEPH的患者。根据基线时机械再灌注治疗史（包括BPA和PEA），将患者分为2组。“初治”患者是指在基线时未接受过再灌注治疗的患者。“治疗中”患者是指在基线时接受过再灌注治疗的患者。入组患者中，369名初治患者（BPA策略：n=313；PEA策略：n=56）和690名接受治疗的患者（BPA策略：n= 561；PEA策略：n=129）根据既往再灌注治疗的存在进行分类。
主要结局是发病率和死亡事件的发生率，次要结局是随访时WHO功能等级、6 分钟步行距离（6MWD）、平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）、心脏指数和脑利钠肽（BNP）相对于基线的变化。症状性静脉血栓栓塞的发生率和相关实验室检查结果的变化也被评估为探索性结局。
结果
与PEA策略相比，BPA策略组的患者年龄较大（平均年龄66.5岁），与PEA策略组相比有统计学意义。在初治患者中，BPA策略组的发病率和死亡率与PEA策略组无差异。与基线相比，两组的mPAP、PVR、混合静脉血氧饱和度和BNP在随访时均有所改善。BPA策略组心脏指数显著改善[基线随访：2.5±0.7L/(min·m2)，最高2.7±0.7L/min/m2；P＜0.001]，但PEA策略组无改善[2.4±0.6至2.5±0.5L/(min·m2)；P=0.343]。探索性结果中，BPA策略组的eGFR显著改善[基线随访：63.3±16.2ml/(min·1.73m2)至65.5±17.1ml/(min·1.73m2)；P=0.002]，但在PEA策略组无改善[63.9±18.7ml/(min·1.73m2)至 61.8 ± 20.7 ml/(min·1.73m2)；P=0.306]。
讨论
这项全国性的前瞻性观察性登记表明，BPA更常成为老年患者再灌注的首选选择。BPA策略和PEA策略在发病率和死亡率事件、症状性静脉血栓栓塞的发生率、运动耐量和肺血流动力学的长期结局方面都是可接受的。在初治患者中，与PEA策略相比，BPA策略在肾功能方面取得了更大改善。
图 日本登记处CTEPH研究结果
在初治患者中，无论是否使用BPA或PEA再灌注，随访时肺血流动力学均达到相同水平，表明再灌注对后续血流动力学的影响与再灌注策略的类型无关。此外，在BPA和PEA策略组中，再灌注治疗后WHO功能分级和6MWD的随访结果都是可接受的，这支持了BPA策略是恢复无法手术的CTEPH患者运动耐量和日常生活活动的有效治疗方法的观点。然而，在倾向评分匹配的人群中，PEA策略组的mPAP减少幅度大于BPA策略组，这可能是由于 PEA策略的治疗特性，前者可以提供单阶段治疗，而BPA策略则有一些患者处于不完全治疗阶段。
目前研究的一个值得注意的发现是，与PEA策略组相比，BPA策略组的eGFR在随访中显示出更大的改善。通过微创方法，BPA可改善肺循环，从而改善静脉淤血、重要器官灌注和血氧。BPA对葡萄糖耐量不良和营养状况以及肾功能的多效性影响，以及改善右心衰竭，以前已有报道。PEA策略组eGFR缺乏改善可能与术后急性肾衰竭有关，据报道，PEA后急性肾功能衰竭很常见，尤其是在老年患者中。
结论
在目前的登记中，BPA更常见地作为老年CTEPH患者再灌注策略选择。接受BPA策略治疗的CTEPH患者的发病率和死亡率事件、肺血流动力学和运动能力的结果与接受PEA策略治疗的患者相似。与PEA策略相比，BPA策略的再灌注在改善肾功能方面具有更大的益处。对于CTEPH患者来说，在专科中心进行的BPA可以与PEA一样有效。
资料来源：Kohei M, Kazuya H,Kouta F, et al. Outcomes of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension After Balloon Pulmonary Angioplasty and Pulmonary Endarterectomy. JACC: Asia.Jul 23, 2024.?Epublished DOI: 10.1016/j.jacasi.2024.05.007
