宁波大学附属第一医院 心律失常中心 储慧民 杜先锋，等
自2012年全球首个心房颤动（以下简称“房颤”）导管消融联合左心耳封堵一站式手术队列报道[1]以来，房颤一站式手术已走过12个年头。房颤一站式手术正以其安全、有效、可经一次手术同时解决房颤患者心律控制及卒中预防两大问题等优势[2,3]，逐渐被全球各大房颤中心及广大房颤患者所接受并推崇。我国首例房颤一站式手术于2015年9月17日由宁波大学附属第一医院储慧民教授团队率先完成。随后，储教授团队还于2018年联合多家中心率先发表国内首个房颤一站式多中心队列研究[4]，并在单中心手术的经验中，总结发现不同联合策略对一站式手术患者预后的影响[5]，这也促使了全国首个房颤一站式手术的前瞻性、多中心、随机对照研究（COMBINATION研究）的诞生。今年在伦敦举行的欧洲心脏病学大会（ESC 2024）上，宁波大学附属第一医院的杜先锋博士作为研究团队代表，首次在全球最高心脏病学术舞台上，向大家介绍了COMBINATION研究的长期随访结果。
项目主要研究者杜先锋博士代表团队作报告
前期单中心研究发现，在以塞式封堵器（Watchman2.5）为封堵装置的一站式手术中，采用先封堵或先消融的策略，两者在近一年随访时的完全封堵率及房颤消融成功率方面差异并不显著，但先封堵组的新发残余漏发生率显著低于先消融组。这可能与先消融时引起左肺静脉与左心耳嵴部的水肿有关，对于先消融组的病例，即便按照大一号规格的原则进行封堵器选型，依然有可能出现因为急性期局部组织水肿消退而产生的新发残余漏。但该经验是否会得到广泛认可、不同联合策略是否会影响远期临床结局，彼时尚不得而知。于是宁波大学附属第一医院储慧民教授团队联合国内其他13家房颤中心，于2020年进行了COMBINATION研究的注册（研究号ChiCTR2000031486），并于2020年7月开始首例患者入组。
该研究共入组202例接受房颤一站式手术的患者（中位CHA2DS2-VASc评分4分，中位HAS-BLED评分2~3分），按1:1的比例随机分入先封堵组或先消融组，所有患者均采用Watchman2.5作为植入器械（图1）。先消融组患者既往脑出血比例更高，其余基线资料两组间未见显著差异。术中先封堵组测得的左心耳最大口径更宽，而先消融组有92.8%的患者均观察到了明显的嵴部水肿。所有患者均成功植入封堵器，其中一例患者因特殊心耳解剖结构植入双封堵器，植入封堵器尺寸集中在27 mm及30 mm两种规格。两组的手术时间、消融时间、封堵时间及X线剂量暴露相似，围术期手术相关并发症发生率也未见差异。经过中位2.5年的长期随访，两组均各有97例纳入分析（图1）。结果发现，两组均可显著降低卒中及出血风险，但先封堵组的无主要终点（定义为卒中/TIA、血栓栓塞、临床意义重要出血、心血管再住院或死亡的复合终点）生存率显著高于先消融组（83.5% vs 71.1%, log-rank P=0.036），先封堵策略可降低主要终点风险47%（图2）。此外，在心律失常复发率方面，虽然两组在1年随访时房颤及快速房性心律失常（ATA）的发生率未见差异，但长期随访中，先封堵组的房颤（HR 0.58, log-rank P=0.039）及ATA（HR 0.62, log-rank P=0.044）复发率均更低。亚组分析提示，男性及CHA2DS2-VASc评分≥3分是减少主要终点发生风险的保护因素。
COMBINATION研究为我们更好地开展房颤一站式手术提供了宝贵的临床经验，作为国内房颤一站式治疗领域首个多中心随机对照研究，其为我们更高质量的开展临床研究奠定了坚实基础。目前该研究正处于JAMA系列期刊投稿审稿过程，期待其成果发表能为丰富国内外房颤指南相关内容做出更卓越的贡献。
图1. COMBINATION研究流程图
图2. 主要终点的比较，先封堵组可显著降低远期随访的主要终点发生率
专家简介
储慧民 教授
主任医师，教授，博士生导师。宁波大学附属第一医院心脏中心副主任，心律失常中心主任，《书心剑律》创始人。中华医学会心电生理与起搏分会/中国医师协会心律学分会/中国房颤中心联盟中青年专家委员会全国副主任委员，中国医促会心电心律学分会全国副主任委员，国家卫健委房颤卒中防治专业委员会委员，中国医师协会心律学分会全国委员，中国生物工程学会心律学分会全国委员，左心耳封堵学组副组长。中国房颤中心联盟常务委员，左心耳封堵委员会副主任委员，亚太结构性心脏病黄金会员，海峡两岸医药卫生交流协会常务委员，中国绿色电生理联盟常务委员，《EUROPACE》《中华心律失常学杂志》编委，浙江省心律失常与起搏分会委员兼心电生理治疗组副组长，宁波市医学会心脏电生理和起搏分会副主委，宁波市领军拔尖人才第一层次，海南亚洲博鳌超级医院特聘专家，武汉亚洲心脏病医院房颤中心顾问专家，中国人民解放军总医院301医院特邀手术专家，北京阜外心医院/上海中山医院/胸科医院/仁济医院特邀手术专家，台湾大学医学院/泰国胸科总院特邀手术专家/泰国马希多尔大学皇家医院特邀手术专家/印度梅第奇支柱医院特邀手术专家。
宁波市第一位出国做心脏手术的医生，是中国绿色电生理、房颤一站式、绿色左心耳封堵的奠基人之一，累计射频消融近20000例，左心耳封堵术1800余例，擅长心律失常导管消融、左心耳封堵、心脏起搏器、先天性心脏病、二尖瓣TEER手术等治疗，发表SCI文章20余篇，执笔5项国家指南，牵头全国多中心注册研究5项，著作12部，Circulation/JACC/JCM/JCE/HeartRhythm多个著名杂志特邀编辑，2022年获中国《医师报》全国心律失常临床创新十大菁英奖，2023年荣获华夏医学科技奖。
杜先锋 博士
主任医师，医学博士，硕士生导师，国家卫健委心律失常介入培训导师，左心耳封堵全球带教导师，宁波市高级人才， 宁波大学附属第一医院外滩院区心律失常组负责人
中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)第八届委员会左心耳封堵工作委员会委员兼秘书
中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)/中国医师协会(CMDA)心律学专业委员会/中国房颤中心联盟中青年电生理工作委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会第三届委员会委员
中国生物医学工程学会心律分会(CHRS)左心耳封堵/房颤工作组委员
亚太心律协会(APHRS)会员
亚太结构性心脏病俱乐部会员
浙江省医学会心血管病学分会青年委员会委员
宁波市医学会心脏电生理与起搏分会委员
宁波市医学会心电医学分会委员
宁波市房颤中心联盟委员兼秘书
“储慧民心律失常团队”核心成员。
参考文献
1. Swaans MJ, Post MC, Rensing BJ, Boersma LV. Ablation for atrial fibrillation in combination with left atrial appendage closure: first results of a feasibility study. Journal of the American Heart Association. Oct 2012;1(5):e002212. doi:10.1161/jaha.112.002212
2. Walker DT, Humphries JA, Phillips KP. Combined Catheter Ablation for Atrial Fibrillation and Watchman(R) Left Atrial Appendage Occlusion Procedures: A Single Centre Experience. Journal of atrial fibrillation. Oct-Nov 2012;5(3):687-692. doi:10.4022/jafib.687
3. Phillips KP, Walker DT, Humphries JA. Combined catheter ablation for atrial fibrillation and Watchman(R) left atrial appendage occlusion procedures: Five-year experience. Journal of arrhythmia. Apr 2016;32(2):119-26. doi:10.1016/j.joa.2015.11.001
4. Du X, Chu H, Ye P, et al. Combination of left atrial appendage closure and catheter ablation in a single procedure for patients with atrial fibrillation: Multicenter experience. Journal of the Formosan Medical Association = Taiwan yi zhi. May 2019;118(5):891-897. doi:10.1016/j.jfma.2018.10.006
5. Du X, Chu H, He B, et al. Optimal combination strategy of left atrial appendage closure plus catheter ablation in a single procedure in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of cardiovascular electrophysiology. Aug 2018;29(8):1089-1095. doi:10.1111/jce.13631
