在医疗实践中，药物使用的安全与有效性对于患者的治疗效果和生命安全至关重要。然而，由于药物的复杂性和患者病情的多变性，医疗纠纷有时难以避免。本文将深入分析一例涉及硝普钠使用失误的医疗纠纷案例，认识到在临床实践中严格遵守用药规范的重要性。
病例资料
患者，女，76岁，因右上腹疼痛 10 天前往××医院就诊。
入院诊断：①胆囊结石、胆囊炎；②慢性胃炎；③2型糖尿病；④冠心病（心绞痛型）；⑤右侧腹股沟直疝。医院考虑患者合并多种疾病，不能耐受手术，未进行外科手术治疗。10 天后，经治疗病情无好转。住院期间，医院曾为其静脉滴注 5%葡萄糖生理盐水同时加硝普钠、胰岛素、氯化钾、硫酸镁。病情加重后，医院将患者转入 ICU 继续治疗，2 周后，患者死亡。
最后诊断为：①胆囊炎、胆石症：②冠心病（心绞痛型）、心力衰竭、心功能3级；③2型糖尿病；④右侧腹股沟直疝；⑤急性肾衰竭；⑥急性呼吸衰竭。
患方主张治疗过程中，因氰化物中毒导致肝功能衰竭，患者的死亡与医院的医疗过错存在必然的因果关系，医院应承担全部赔偿责任。鉴定机构认为患者有心力衰竭，硝普钠的应用有指征，没有依据说明患者死于硫氰酸盐蓄积中毒。但医院在硝普钠的使用上存在明显的失误，违反了配伍禁忌，医方应对患者死亡的损害结果承担相应的法律责任。
分析
01
认识硝普钠
硝普钠是一种直接作用于血管平滑肌的强效、速效血管扩张剂。
作用机制：与硝酸酯类相同，能使血管内皮细胞释放 NO 及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内 cGMP 水平，扩张血管。
理化性质：硝普钠对光敏感，溶液稳定性较差，应注意现配现用、注意避光，且不宜在溶液中加入其他药物。
药动学：硝普钠只宜静脉滴注，静脉滴注后立即达到血药浓度峰值，峰值水平则随剂量而定，给药后几乎立即起效并达到作用高峰，静滴停止后作用可维持 1~10 min。浓度过高、滴速过快，突然停药都可能会出现危及生命的不良反应。
临床使用：
①用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压；
②用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。
③对于一些特殊情况，如肝功能损害、甲状腺功能过低、脑病或其他原因导致的颅内压增高时、老年人伴随肾功能减退等，使用本品可能会使病情加重。
02
案例使用指征：
综观病史经过，在出现急性心力衰竭时使用硝普钠降压，减少心脏前后负荷，根据目前《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[1]有使用适应证。
血管扩张药物可用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压是评估这类药物是否适宜的重要指标。收缩压 > 110 mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压 90～110 mmHg，应谨慎使用；收缩压 < 90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心力衰竭患者的病死率。
本案例从医方、患方及医学鉴定的角度看，对于硝普钠使用的适应证没有争议。根据指南，在心力衰竭患者使用时，应从小剂量 0.3µg/（kg·min）开始，可酌情加量至 5µg/（kg·min），通常使用不超过 72 小时，使用过程中，要密切监测血压，根据血压调整剂量。
03
配伍禁忌
2020 年版药典[2]：2 支注射用硝普钠，加水 10 ml溶解后，pH 为 5.0～7.0；
药品说明书：1 支硝普钠溶液溶于 5ml 的 5%葡萄糖注射液中，再稀释于 250～1000 ml 的 5%葡萄糖注射液中，避光静脉滴注。
说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NaCL 配伍，但是却只明确给出一种溶媒。硝普钠分子式：Na22[Fe(CN)5NO]·2H2O，加氢氧化钾加热可分解，说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些。由于5%葡萄糖注射液呈弱酸性，因此硝普钠在其中稳定性较好。再则，钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利，也可成为不宜并用的解释之一。
本案例中，医方曾为患者「静脉滴注 5%葡萄糖生理盐水同时加硝普钠、胰岛素、氯化钾、硫酸镁」。胰岛素水溶液 pH 为 6.6～8.0，因此，与硝普钠注射液混合后，存在配伍禁忌，且药品说明书指出，硝普钠溶液内不宜加入其他药品。而与硝普钠注射液混合后，存在配伍禁忌。医方行为违反了配伍禁忌原则，可能与患者病情加重存在因果关系。一旦产生医疗纠纷，配伍禁忌或溶媒便将成为可圈可点之处，
04
氰化物中毒
硝普钠毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢产物，如氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐的血浓度虽正常也可发生中毒。
药品说明书指出：氰化物中毒或超过极量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大，恶心、呕吐、头痛、食欲缺乏、皮疹、出汗、药物热，剂量过大出现血压下降，可引起重要器官供血不足；肾功能不全且应用本品超过 48～72h 者，每天需测定血浆中氰化物或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过 100 μg/ml；氰化物不超过 3 μmol/ml。
本案中，患方认为因氰化物中毒导致肝功能衰竭，患者的死亡与医院的医疗过错存在因果关系。尽管该陈述经鉴定机构认定没有依据，但值得我们注意的是，按照说明书，在使用硝普钠的过程中，患者出现氰化物中毒是客观存在的可能情况，因此,硝普钠使用大于 3 天时应监测血中硫氰酸盐的浓度，也应监测血中氰化物的浓度，从而避免药物不良反应以及由于未及时进行血药浓度监测带来的医疗损害以及医疗纠纷。常用解毒剂有：亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠及羟钴胺等。
05
老年人用药
尽管案例中并没有提供患者的详细用药方案与过程，但值得我们注意的是，患者为 75 岁的老年男性，合并多种基础疾病。老年人使用硝普钠须注意高龄时肾功能减退对本品排泄的影响。老年人对降压反应也比较敏感，故用量应酌减。
在使用硝普钠期间，应密切监测患者的血压，以便及时调整剂量。硝普钠起效快，作用消失也快，因此需要精确控制滴速。停药时应逐渐减量，避免出现血压反跳现象。
对于肾功能不全的患者，使用硝普钠超过 48 - 72 小时时，应每天监测血浆中的氰化物或硫氰酸盐浓度，以防止中毒。
总结
本案例给了我们一个重要的启示，在药物使用时，必须严格遵守药物配伍禁忌的原则，在使用硝普钠过程中，应注意观察有无氰化物及硫氰化物的中毒表现。硝普钠的使用要领可以简洁地总结为「三不要，两必须」。
三不要：不要与其他药物混合使用、不要滴速过快、不要停药过早。两必须：必须避光使用、必须监测血压。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(00):235-275.
[2]中华人民共和国药典二部.
转自：丁香园用药指南
