作者：周玉杰 黄鑫 张晓铭

目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为大多数症状性重度主动脉瓣狭窄患者的主要治疗方法。在观察性研究和随机试验中，自膨瓣Evolut已被证明比球扩瓣SAPIEN具有更好的血流动力学特性。这两种瓣膜之间的血流动力学差异可能对主动脉环较小的患者尤为重要。在随机试验中，这类患者占患者总数的三分之一，其中大多数患者为女性，在临床试验中代表性不足。与男性相比，患有主动脉瓣狭窄的女性在TAVR术后出现并发症的风险更高，这些患者瓣膜血流动力学受损的风险更大，包括高压力梯度、生物瓣膜与患者不匹配、运动耐力下降和瓣膜耐久性受损。

基于上述原因，SMART（the Small Annuli Randomized to Evolut or SAPIEN Trial）临床试验应运而生，其是一项前瞻性、国际性的随机试验，旨在比较环上自膨瓣Evolut瓣膜（SEV）与环内球扩瓣SAPIEN瓣膜（BEV）在重度症状性主动脉瓣狭窄和小主动脉瓣环患者TAVR手术中的性能和安全性。ACC.24报告了试验1年的主要和次要终点结果。本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队解读研究。

研究设计

SMART研究是一项国际性、前瞻性、上市后、随机对照试验，患者来自加拿大、欧洲、中东和美国的83个临床地点。纳入的患者按1:1的比例随机分配接受自膨瓣或球扩瓣，并根据临床地点和性别进行随机分层。

一、纳入标准：

1.受试者有症状、适合行TAVR手术；

2.根据当地心脏小组的预测，受试者手术死亡风险＜15%；

3.静息经胸超声心动图评估受试者患有严重主动脉瓣狭窄；

4.多探测器计算机断层扫描(MDCT)显示小主动脉瓣环（≤430 mm2）；

5.受试者的解剖结构均适合美敦力Evolut PRO/PRO+/FX TAV和爱德华SAPIEN 3/3 Ultra TAV；

6.受试者的解剖结构适合经股动脉途径行TAVR；

7.受试者和治疗医师同意受试者将返回接受所有必需的术后随访。

二、排除标准：

1.预期寿命不到2年；

2.Syntax评分＞32和/或无保护左主干的多支冠状动脉疾病(对于既往有血运重建史的患者，如果不计划再次血运重建，则不需要计算Syntax评分)；

3.参与另一项可能影响本试验结局的试验；

4.根据使用说明存在应用美敦力PRO/PRO+/FX和爱德华SAPIEN 3/3 Ultra TAV治疗的禁忌症；

5.研究者认为导致受试者无法同意或遵守试验方案的其他医疗、社会或心理状况；

6.妊娠期、哺乳期或计划妊娠者；

7.年龄<18岁，无法提供他/她本人的知情同意；

8.受试者有COVID-19活动性感染或相关COVID-19病史；

9.既往行主动脉瓣置换术。

研究终点

两项共同主要终点（12个月时评估）：

1、死亡、致残性卒中、心力衰竭再住院的复合终点；

2、生物瓣膜功能障碍：血流动力学结构瓣膜功能障碍定义为主动脉瓣平均压力梯度≥20 mmHg，非结构性瓣膜功能障碍定义为严重的瓣膜与患者不匹配（PPM）[VARC-3]或中度及以上的全主动脉瓣反流;临床瓣膜血栓形成(VARC-2);心内膜炎(Duke标准);主动脉瓣再介入治疗。

假设检验的次要终点：在12个月时的血流动力学平均压力梯度；12个月时的有效瓣口面积；随访期间血流动力学结构瓣膜功能障碍（平均压力梯度≥20 mmHg）；随访期间女性患者生物瓣膜功能障碍；在30天时中重度的瓣膜受体不匹配。

研究结果

从2021年4月到2022年9月，共有737例患者接受了随机分组，并被纳入意向治疗人群；366例接受自膨瓣，371例接受球扩瓣。21例患者在手术前退出试验，3例患者在治疗组之间交叉，1例患者未接受TAVR治疗, 4例患者尝试植入自膨瓣但接受球扩瓣(3例自膨瓣发生栓塞，1例自膨瓣无法植入)。结果自膨瓣组355例患者和球扩瓣组361例患者接受治疗，自膨瓣组350例患者和球扩瓣组365例患者接受植入术。在655例仍然存活并参加试验的患者中，642例（98%）完成了12个月的随访（图1）。

图1. 研究设计

在接受治疗的人群中，大多数患者为女性(86.7%)，平均年龄为80岁，平均手术风险为3.3%(由胸外科学会预测死亡风险确定)。该试验患者的平均(±标准差)主动脉瓣环面积为381.9±34.1 mm2。大多数接受自膨瓣的患者的最后植入瓣膜为26 mm（68.9%）或29 mm（28.9%），大多数接受球扩瓣的患者的最后植入瓣膜为20 mm（7.9%）或23 mm（90.1%）（图2）。两项主要研究终点结果见图3~4。

图2. 两组植入瓣膜大小的比较

图3. 共同主要终点（一）

图4. 共同主要终点（二）

主要终点的亚组分析：图5图A显示了在8个预先指定的临床亚组中，SEV与BEV的治疗效果，其复合终点为12个月时的全因死亡、致残性卒中或心力衰竭再住院，在接受治疗的人群中进行了评估。图B显示了12个月时的生物瓣膜功能障碍的复合终点，这是在植入人群中进行评估的。在任何一项主要终点方面，未观察到治疗方式与任何预设的基线亚组之间存在显著交互作用。

图5. 主要研究终点亚组分析结果

在次要终点方面，SEV优于BEV（图6）。

图6. 次要终点分析结果

研究结论

在接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄和小主动脉瓣环患者中，在临床结果方面，环上自膨瓣不劣于球扩瓣，并且在12个月的生物瓣膜功能障碍方面自膨瓣优于球扩瓣。

研究意义

SMART试验是首个前瞻性、随机、头对头试验，比较重度主动脉瓣狭窄和小主动脉瓣环患者的自膨瓣与球扩瓣手术结果，也是主要招募女性的最大试验。该研究结果将帮助临床医生在这一具有挑战性的患者群体中选择最佳的TAVR装置。

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（来源：《国际循环》编辑部）