2020年中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌（CRC）发病率、病死率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万，疾病负担沉重。绝大多数CRC是由结直肠腺瘤及结直肠息肉发展而来，结直肠息肉切除后的监测可降低CRC的发病率和病死率。老年结直肠息肉切除后应如何监测是值得探讨的问题，对此，康迅网特邀首都医科大学附属北京朝阳医院周卫真教授就“老年人结直肠息肉切除后监测”进行解读。
一、监测的原则
主要目标是减少CRC的发生率，次要目标是降低CRC的病死率。
监测目的首先是通过降低CRC发病率而降低CRC病死率，其次是通过监测发现早期CRC，监测对CRC发生率的影响必须与其危害（结直肠检查并发症和心理困扰）、患者负担和成本相平衡。
监测性结肠镜检查只应提供给具有足够高的风险，期望从监测中获得临床显著益处的个体。
二、推荐的监测策略
高质量基线结肠镜检查对实施监测至关重要，包括4个方面（见图1）。
图1 高质量基线结肠镜检查的价值
美国多学会工作小组对结肠镜检查结果正常或发现腺瘤的一般风险人群的随访策略推荐（见表1）。
表1 结肠镜检查结果正常或发现腺瘤的一般风险人群的随访策略推荐
美国多学会工作小组对有锯齿状息肉的一般风险人群的随访策略推荐（见表2）。
表2 有锯齿状息肉的一般风,险人群的随访策略推荐
注：HP为增生性息肉，SSP为无蒂锯齿状息肉，TSA为传统锯齿状腺瘤
结肠镜检查或息肉切除术后随访频率推荐见图2。
注：HP为增生性息肉，SSP为无蒂锯齿状息肉，TSA为传统锯齿状腺瘤
图2 结肠镜检查或息肉切除术后随访频率推荐
三、监测的获益与风险
一项针对老年人息肉切除后结肠镜监测的文献荟萃分析了监测的获益与风险，并给出以下建议。
· 在有息肉的老年人中，结肠镜检查的决策应个体化，需权衡结肠镜检查的获益（即识别和移除有意义的病变以预防CRC）与它的负担和潜在危害（如出血、穿孔），并考虑到合并症和功能状况。
· 从发现晚期腺瘤或早期结肠癌到因CRC死亡的平均时间分别估计为10~15年和8~10年，因此在监测结肠镜检查时应考虑到老年人的预期寿命。
· 息肉切除后的监测是一种被广泛接受和推荐的做法，但目前缺乏关于监测是否与CRC发病率或病死率的降低相关的数据，并且在老年人群中的数据更少。
· 在获益与风险方面。研究发现，65岁及以上接受结肠镜检查的人群中，累计胃肠道不良事件发生率估计为26例/千人（穿孔率为1例/千人，胃肠道出血率为6例/千人，心血管或肺部并发症率为19例/千人，死亡率为1例/千人），这些比率在80岁以上的人群中甚至更高，胃肠道不良事件的累计发生率为35例/千人。
在一项针对9831例有结肠息肉病史并接受监测结肠镜检查的老年人的研究中，仅有8.0%的人出现了高级别腺瘤或CRC，而在预期寿命较短的人群中这一比例更高。结果显示，合并症风险估计（大约26例/千人）几乎是潜在益处（即在9831人中识别出23例大肠癌，或约每2.3例/千人）的10倍。
基于以上分析，给出了老年人监测结肠镜检查的建议，即：
· 预期寿命少于5年，建议不进行监测。
· 预期寿命为5~10年患者只有低风险息肉建议不进行监测。
· 患者健康，预期寿命为10年或更长，并且最近发现有高级别息肉，建议未来进行结肠镜监测，但最终决定取决于当时的健康状况和优先事项。
· 未来的健康状况不确定应避免就未来的监测给出明确的建议，以便根据风险和效益在需要时灵活决定。
四、CRC筛查监测方法
1.《第3次亚太地区关于结直肠癌筛查和息肉切除术后监测的共识建议（2022）》给出的推荐
在亚洲，风险分层和顺序提供检测是CRC筛查的合理方法。定量粪便免疫化学试验（FIT，每年或每2年）或结肠镜检查（每10年）是亚洲首选的筛查监测试方法。
在CRC筛查方案中，对阳性FIT应进行及时结肠镜检查（＜3个月）并监测。在亚洲，缺乏关于粪便或血液分子检测以及胶囊结肠镜检查和CT结肠镜检查作为首选筛查工具的足够数据。
如果近期检测结果为阴性，在85岁时可以停止筛查，因为不太可能从进一步的筛查中获益。
处于平均风险，健康状况良好且预期寿命超过10年的成年人应该继续进行CRC筛查，直到75岁，对于76~85岁的个体，CRC筛查的决定应个体化。
单纯年龄不应成为排除健康个体开始筛查的理由。
患者和临床医生应根据患者的整体健康状况、筛查史和患者的偏好进行讨论和共同决定。CRC和腺瘤的发生率随年龄增加而增加，使用非侵入性筛查测试和顺序筛查方法（如FIT加结肠镜）可能会减轻老年人的风险。
2.美国预防医学工作组2021年CRC筛查的建议声明
对于75~85岁个体，应采用选择性CRC筛查，考虑患者的整体健康状况、以前的筛查历史和偏好。不建议对85岁以上患者进行CRC筛查。
推荐的筛查方法包括每年进行高灵敏度粪便潜血试验（gFOBT）、每年进行FIT测试、每1~3年进行粪便FIT-DNA检查、每10年进行完整结肠镜检查、每5年进行虚拟结肠镜检查、每5年或每10年进行乙状结肠镜检查并配合每年的FIT测试。
3.美国医师学会《无症状CRC一般风险人群的筛查》建议
建议75岁以上的一般风险成年人或预期寿命≤10年的成年人中停止进行CRC筛查。
推荐的筛查方法包括每2年进行一次高灵敏度qFOBT或FIT测试，每10年进行1次结肠镜检查，或者每10年进行一次柔性乙状结肠镜检查，并配合每2年进行1次FIT测试。
4.美国癌症学会CRC筛查指南（2021）
预期寿命超过10年的人群，应继续进行定期筛查，直到75岁。
75岁~85岁患者是否继续筛查应根据个人的偏好、健康状况和预期寿命进行个体化决策。
在85岁以上，不再建议进行CRC筛查。
推荐的筛查测试为粪便的测试（每年行FIT、高灵敏度gFOBT，每3年行多靶点粪便DNA测试）和结直肠视觉检查（标准结肠镜每10年1次，虚拟结肠镜每5年1次，柔性乙状结肠镜每5年1次）。
五、3大争议问题解析
争论1：老年人在CRC筛查中的获益问题。
老年患者通常至少有一种医学共病，大约25%的65岁以上的老人有多种共病，增加的疾病负担可能降低筛查的整体益处，结肠镜筛查的不良影响可能超过了老年患者的预期临床益处。
争论2：停止进行CRC筛查的时间如何把握。
一项研究表明，有50%的老年患者在进行结肠镜筛查之前因其他无关原因而死亡，而接受结肠镜检查的老年患者中有10%出现相关不良事件。因此，在哪个老年阶段终止筛查需进一步探讨。
争论3：筛查的成本效益比。
筛查的成本对医疗体系的负担需要进一步探讨，如何综合考虑筛查方法（结直肠镜、FIT等）、年龄等因素而制定更具性价比的筛查方案，是未来研究的方向。
老年人结直肠息肉切除后监测的最理想筛查模式应该是：对目标人群具有可访问性、经济实惠，并能够准确地检测或排除CRC和癌前病变。
专家简介
首都医科大学附属北京朝阳医院 周卫真教授
主任医师，医学硕士。目前为中华医学会消化内镜分会内镜清洗学组委员，北京市职业病诊断鉴定专家组成员。从事消化内科临床医疗工作20余年。1993年7月毕业于西安医科大学临床医学系，获学士学位；2003年7月获得首都医科大学授予的内科学硕士学位，2006年被聘为消化内科副主任医师。1999年开始从事消化内镜检查及镜下治疗工作。熟练进行胃镜、肠镜、色素内镜、超声内镜、内镜下超声小探头等镜下诊断检查。目前侧重于超声内镜及内镜下超声小探头的操作检查。熟练进行消化性溃疡并出，血的镜下治疗、胃肠道息肉镜下切除、食管胃底曲张静脉破裂出血的镜下治疗。独立完成超声内镜引导下FNA及胃肠镜下EMR。工作期间发表科研论文数篇，参加临床科研课题研究工作，取得多项成果。
编辑丨王申冲
审核丨卢璐
