症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）是缺血性卒中的主要原因，其复发风险超过20%，高于普通缺血性卒中。针对该人群，降低卒中复发风险仍是一项挑战。自颅外/颅内（EC/IC）动脉搭桥研究开始，手术/介入与药物治疗比较的试验一直在开展，就目前结果而言，强化内科药物治疗的联合危险因素控制仍然是首选治疗方法。

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抗栓治疗

自WASID试验发表以来，抗血小板一直是sICAS首选的抗血栓治疗方法。

WASID试验纳入狭窄率50%~99%的sICAS患者，将阿司匹林650 mg每日两次与华法林（INR目标值2~3）进行比较，通过为期1.8年的平均随访发现：缺血性卒中终点无显著差异（阿司匹林组为15%，华法林组为12.1%；P=0.31），而在全因死亡（4.3% vs. 9.7%；P=0.02）和大出血（3.2% vs. 8.3%；P=0.01）方面，华法林组显著高于阿司匹林组。随后阿司匹林成为sICAS患者抗血栓治疗的首选。

在SAMMPRIS后，阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗成为重度（70%~99%）sICAS的首选治疗方法。这在很大程度上是由于对接受双重治疗90天后再单独服用阿司匹林的SAMMPRIS药物治疗患者与仅接受阿司匹林治疗的WASID中的类似患者进行了事后分析，结果显示：短期使用双重抗血小板治疗患者发生血管事件更少（1年时，SAMMPRIS的血管事件为12.2%，而WASID为25%）。随后的CHANCE研究亚组分析及CLAIR研究均显示短期双抗有一定获益。

其他抗血小板药物与阿司匹林在sICAS中的联合应用也被研究过。

（1）西洛他唑：可能是研究最多的药物，但与单一抗血小板治疗相比，其疗效好坏参半。最近的CATHARSIS试验可以证明这种抗血小板方案的优势。CSPS试验评估西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷与阿司匹林或氯吡格雷单药治疗非心栓塞性缺血性卒中高危患者（即颅内或颅外狭窄或多种血管危险因素）的比较，结果发现：与单药治疗相比，双重抗血小板治疗可显著降低复发性缺血性卒中的发生率和血管事件。当然使用西洛他唑治疗sICAS的主要试验几乎全部在亚洲人群中完成，因此普及性问题可能导致西洛他唑在北美治疗sICAS的使用有限。

（2）替格瑞洛：THELAS、PRINCE、CHANCE-2研究均显示：阿司匹林联合替格瑞洛短期双抗较单抗能降低缺血性卒中复发风险，然而颅内出血风险增加这个事实也需要关注。

自WASID后，抗凝治疗逐渐退出sIACS治疗舞台，而近来的COMPASS试验重新引起对sICAS抗凝治疗的兴趣。COMPASS试验比较了低剂量利伐沙班加阿司匹林、利伐沙班单用和阿司匹林单用对稳定期冠状动脉或外周动脉疾病患者血管事件的预防作用。与单独使用阿司匹林治疗相比，使用利伐沙班2.5 mg BID 联合阿司匹林可使缺血性卒中患者每年卒中绝对减少2.3%，且大出血风险无统计学显著增加。期待正在进行的随机试验，如CAPTIVA（NCT05047172）、AA-ICAS（NCT05700266）给未来带来更多的抗凝治疗证据。

02

降脂治疗

在几项试验中，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以显著降低不同病因卒中患者的复发缺血性卒中风险，并且是所有动脉粥样硬化性缺血性卒中患者二级预防的基石。目前欧洲指南推荐sICAS患者LDL-C目标靶值：<55 mg/dL。

SAMMPRIS试验随访期间（3年），较高水平的LDL-C和非高密度脂蛋白与缺血事件发生增加相关。PCSK-9抑制剂近年来的临床应用越来越多，一项前瞻性观察性研究显示，PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗组从基线到12周的狭窄百分率变化与仅他汀类药物治疗组有显著差异。来自PCSK9抑制剂试验的证据表明，对于高风险患者，更积极的LDL靶点可能会有益处。

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降压治疗

众多证据表明，在临床稳定的sICAS患者中，将血压降至<140/90 mmHg可降低血管事件复发的风险。

对WASID试验的事后分析显示，在随访期间，缺血性卒中和狭窄动脉区域卒中的风险随着血压的升高而增加，并且没有证据表明在低灌注风险较高的患者中降低血压会造成伤害。在单独接受药物治疗的SAMMPRIS患者的事后分析中也报告了类似的发现，收缩压高于140 mmHg与缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的综合终点事件增加相关。然而，无充分证据表明sICAS患者收缩压降至130 mmHg以下获益。

VERiTAS试验的事后分析表明，低血流量（通过定量磁共振血管造影测量）和收缩压<140 mmHg患者的卒中复发率更高，这表明对于部分患者来说，强化降压反而增加风险。

此外，sICAS降压时机目前尚不清楚，症状不稳定的患者，可能需要缓慢的滴定降压。

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降糖治疗

sICAS患者伴糖尿病有较高的卒中复发风险，但在大型随机对照试验中，尚缺乏改善血糖可以改善sICAS患者预后的充分证据。一项纳入156例50%~99% sICAS患者的回顾性血管壁磁共振成像研究发现，糖尿病与缺血性卒中复发风险独立相关。另一项对225例sICAS患者的血管壁成像磁共振成像研究发现，血红蛋白A1C是斑块增强率较高的独立危险因素，间接表明血糖控制不佳与高风险斑块之间的关系。

目前建议将sICAS患者糖化血红蛋白A1C水平控制在≤7.0%。

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生活方式干预

在SAMMPRIS试验中，缺乏运动使sICAS患者卒中复发、心肌梗死或血管性死亡的风险增加了5倍，并且是与卒中复发相关的最强危险因素，独立于运动对血压和其他危险因素的影响。

在饮食和体重管理方面，尚缺乏sICAS患者的研究数据，预防急性缺血性卒中的一般营养建议包括采用地中海式的健康饮食，额外的饮食指导应该是个体化管理，如高血糖、高脂血症和高血压患者的重点分别是血糖控制、低脂饮食和低盐饮食改变。

吸烟是包括缺血性卒中在内的心脑血管事件的长期危险因素，也是sICAS患者卒中复发的一个危险因素，戒烟应成为所有缺血性卒中患者二级预防的一部分。

小 结

最佳内科药物治疗目前仍是sICAS的首选治疗方案，联合血管危险因素管理及生活方式干预同样重要，包括血压、血脂、血糖及运动锻炼、戒烟等。抗血小板药物是sICAS首选的抗血栓药物，但正在进行的研究可能会揭示低剂量抗凝药物的益处。

编辑 | 董晓慧

校对 | 仇俊鑫