CINAC
农业社区慢性间质性肾炎（CINAC）是影响全球热带和亚热带地区的一种流行性肾病，其特点是在没有高血压和糖尿病等传统危险因素的情况下出现的慢性肾脏病（CKD）。农业社区慢性间质性肾炎这一疾病目前业内学者关注较少，我们按照字面意思翻译，下文简称农业社区肾炎。农业社区肾炎涵盖区域性肾脏疾病，包括中美洲肾病/热应激性肾病、斯里兰卡肾病、Uddanam肾病（印度）和其他地区（埃及、中国、南美洲和其他国家）病因不明的慢性肾脏病（CKDu）。
PART.01
发现与诊断
流行病学
农业社区肾炎在年轻男性农业工人中的患病率较高，但也会波及到受影响地区的妇女、儿童和非农业工人。
临床表现及实验室检查
农业社区肾炎在肾衰竭出现之前通常没有症状，疾病后期患者多表现为尿毒症、酸中毒和高钾血症等，一般无明显的水肿或高血压。费舍尔等人描述了尼加拉瓜甘蔗工人农业社区肾炎的急性表现，包括恶心、背痛、头痛和肌肉无力；中美洲和斯里兰卡农业社区肾炎被研究者报告了非特异性症状，如肌肉痉挛、头晕、昏厥、疲劳、排尿困难、虚弱、恶心、呕吐、食欲不振等，其中一些症状可能与热暴露和脱水有关。实验室检查中常见的是肌酐升高、高尿酸血症等，一般尿沉渣少、尿蛋白阴性（-）。
诊断
对于来自高危地区、进行性肾衰竭、无明显蛋白尿及尿沉渣的患者，应考虑诊断农业社区肾炎（需排除传统肾脏病病因，如高血压、糖尿病、肾小球肾炎和其他肾小管间质疾病等）。
识别
高危人群
审查患者长期居住地是否为农业工作区域或在炎热环境中从事劳动；审查患者是否使用非甾体类抗炎药 (NSAID)、吸烟、饮酒以及使用中草药补品等；审查患者儿童时期的疾病史；了解患者农药（杀虫剂、除草剂、助长剂、着色增甜剂等）接触史，包括名称或类型、接触方式和时间、使用期间使用的防护设备以及急性暴露史（如急性中毒）；询问患者工作时的饮水习惯和水源情况（例如井水、城市水），以及工作时是否就医或住院治疗；对肾脏疾病的其他原因进行常规实验室检查。PART.02
病理、病因及机制
01
病理
农业社区肾炎患者的肾活检通常以肾小管损伤为主要特征，伴有溶酶体聚集、肾小管间质炎症和纤维化及不同程度的肾小球损伤。
02
病因
农业社区肾炎的病因包括与农业工作相关的暴露，例如农药、二氧化硅和重金属，还包括热暴露和周期性脱水、高尿酸血症、饮用含糖饮料、感染、药物/毒素、过度使用非甾体抗炎药和遗传因素等。
03
机制
患者通过皮肤、吸入或饮用受污染的水而接触并吸收了农药。
一项研究纳入了墨西哥和中美洲的休斯敦移民终末期肾病患者群体，旨在确定肾脏病潜在危险因素。调查显示该群体终末期肾脏病与长期/间歇性接触农药有关，这些农药中使用最广泛的就是百草枯（涉及130多个国家）。百草枯聚集于许多细胞内并发生氧化还原反应，产生超氧化物和其他活性氧（ROS），导致脂质过氧化、线粒体功能障碍、细胞坏死和凋亡。
急性中毒会导致肾小管坏死和急性肾衰竭；然而尚未评估长期/间歇性接触百草枯或其他农药对肾脏的影响。
有学者通过对小鼠长期/间歇暴露于亚毒性剂量百草枯（每周20毫克/千克，连续腹腔注射给药15周）后的肾脏表型进行研究，发现百草枯会诱发小鼠慢性肾衰竭，其特征是肾小管间质炎症和纤维化，再现了农业社区肾炎典型病程。
百草枯和重金属（如镉）通过有机阳离子转运体（OCT）从基底侧进入近端肾小管，并通过多药及毒性化合物外排转运体1（MATE1）转运体排出到尿液中。随着慢性肾脏病的进展，用百草枯处理的小鼠肾脏显示出有机阳离子转运体的增加和 MATE1的减少；在尼加拉瓜急性农业社区肾炎患者的肾活检中也观察到类似的 OCT2/MATE1表型；这表明两者有共同的发病机制。
由于有机阳离子转运体是毒物进入近端肾小管的途径，而MATE1是毒物从细胞排出尿液的途径，因此有机阳离子转运体增加而MATE1减少的模式将会增加这些毒物在细胞内的含量并放大其毒性。值得注意的是，男性肾脏中的有机阳离子转运体表达量较高，这一发现可能为男性对农业社区肾炎的潜在易感性提供了线索。
最近的一项研究检查了来自不同热点地区（包括萨尔瓦多、斯里兰卡和印度）的农业社区肾炎患者的肾脏病理切片，发现患者近端肾小管存在大的畸形溶酶体，其中含有电子致密的 "聚集体"，这与在接受钙调神经蛋白抑制剂和肾毒性药物（洛莫司汀、氯米芬、锂、可卡因等）治疗的患者肾活检中观察到的情况相似。研究者得出的结论是：“在不同区域的钙调磷酸酶抑制剂肾毒性和农业社区肾炎的近端小管中发现相同的溶酶体病变，这表明农业社区肾炎的肾小管毒性机制与钙调磷酸酶抑制剂肾毒性相似”。有趣的是，此前对百草枯处理过的小鼠进行的一项电子显微镜研究也发现了类似的近端肾小管溶酶体聚集情况。同样，近期对斯里兰卡农业社区肾炎患者尿样进行蛋白质组分析显示，近端肾小球线粒体失调、溶酶体活性减弱、蛋白质重吸收能力下降。线粒体在肾小管上皮细胞中含量丰富，线粒体产生的能量对肾小管功能至关重要。在活性氧持续作用的情况下，线粒体损伤是意料之中的。通过有丝分裂清除受损的线粒体需要与溶酶体区协调行动，如果溶酶体功能异常，细胞将保留含有受损细胞器的自噬体。因此，自噬体聚集在近端肾小管中而导致肾损伤。
治疗
农业社区肾炎没有针对性的特效治疗方法。
建议减少农药（杀虫剂、除草剂、助长剂、着色增甜剂等）的滥用与接触暴露，农业作业及高温环境劳动使用必要的保护设施，适当增加合格饮用水摄入。
呼吁
雪崩时，没有一片雪花是无辜的！
残留在蔬果、粮食的农药伤害着消费者，也没有放过使用者和生产者。
城市雾霾、农田重金属污染，威胁无处不在……
爱护环境，保护地球，拯救肾脏！
沉默的肾脏发不出求救信号，只有我们主动发声，请把这些知识传播出去！
参考文献：
1.Holliday MW Jr. Chronic Interstitial Nephritis in Agricultural Communities: Observational and Mechanistic Evidence Supporting the Role of Nephrotoxic Agrochemicals. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Sep 6.
2.Holliday MW Jr. Potential Mechanisms Involved in Chronic Kidney Disease of Unclear Etiology. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Sep;17(9):1293-1304.
