魏俊吉教授

中国医学科学院北京协和医院

鉴于神经外科临床特点以及脑脊液这一特殊的专科体液的特性，神经外科感染是严重影响临床治疗效果及患者预后的关键。创伤性颅脑损伤（TBI）尤其是重型TBI，受伤机制复杂多样，合并脑脊液漏、复合伤等情况对手术感染的预防提出了更高的要求。

TBI后去骨瓣减压、脑室外引流等是常见的手术操作。文献报道中，单纯的脑室外引流相关的感染从0~45%不等，而中枢神经系统感染死亡率可以高达10%~30％，重型颅脑损伤如果合并颅内感染则预后更差。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等是常见细菌类型，近几年革兰氏阴性菌升高的趋势也提示与院感预防不到位有相关性。既往的文献综述还显示，TBI颅骨修补的感染率显著高于非TBI修补患者。

涉及TBI手术感染的预防要放在首要位置，没有预防的理念，就很难规避感染难关。根据TBI患者病程，预防手术感染要分为急性期、亚急性期及慢性康复期3个重要阶段，不同阶段采取相应的预防措施。当然，手术相关的严格器械消毒及外科洗手基本原则是预防感染的基础。

1. 急性期

在TBI急性期，针对急诊手术多的特点，一定把做好备皮环节。头皮的皮脂腺、毛囊中潜藏了大量细菌，这个解剖特点要求不能因为时间紧而忽视备皮效果及消毒细节。消毒剂建议使用含碘2%左右的碘酒、酒精消毒，不建议碘伏消毒，除非有明确的开放性损伤。

为防止细菌增殖及迁移，手术操作时间上尽可能缩短，失血量过多时建议术中增加一次预防抗生素使用。术中发现副鼻窦或者气房开放，要用骨蜡或者自体组织进行处置及封堵，同时，对于去骨瓣减压的患者尽可能做减张硬脑膜缝合，减少脑脊液渗漏，相关引流管一定皮下潜行引出后固定。如有颅底骨折术后建议常规使用抗生素预防感染。

2. 亚急性期

在亚急性期要做好伤口的合理换药及维护好脑脊液外引流系统。如果有伤口的皮下渗液要及早处理，发现伤口结痂要积极清痂，避免血痂、生长的毛发凝结成固定的团块，成为良好的细菌培养基。相关颅内或者皮下脑脊液引流管要定期消毒维护、及时更换。避免引流管出口头皮脑脊液渗漏。对年长或者患有基础疾病的患者，要加强营养支持治疗，控制和调整血糖水平。

3. 慢性期及康复期

TBI患者的慢性期及康复期常见的手术是继发性脑积水分流手术及去骨瓣患者的颅骨修补手术。针对这两类手术，预防感染的控制要点也是要掌握营养支持、皮肤无菌准备、术者无菌操作、术后伤口管理等要点。

一旦出现感染后的基本处置原则要进行必要的病灶控制及彻底的外科清创。对感染后的脑室外引流、其他人工植入物如Ommaya囊、分流装置、颅骨修补材料等均需要撤除。后续按照颅内感染的诊断及治疗原则进行诊治。

参考文献：

1. 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）[J]. 中华医学杂志, 21(97): 1607-1614.

2. David Shepetovsky, Gianluca Mezzini, Lorenzo Magrassi. Complications of cranioplasty in relationship to traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis[J]. Neurosurgical Review, 2021, 44(6): 3125-3142.

3. Rasmus Stanley Willer-Hansen. Diagnostic criteria of CNS infection in patients with external ventricular drainage after traumatic brain injury: a pilot study[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2022, 66(4): 507-515.

编辑 | 董晓慧

审核 | 丁慧鑫