编者按：双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠状动脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。不过，DAPT的最佳持续时间一直是人们争论的焦点。近日召开的第73届美国心脏病学会科学年会（ACC.24）上公布了一项最新meta分析结果，显示接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，3个月DAPT后P2Y12受体抑制剂（P2Y12i）单药治疗可减少出血风险，而不增加缺血事件风险[2]。
背景
目前，对于ACS患者行PCI置入药物洗脱支架（DES）后的DAPT最佳持续时间仍存在争议。本研究旨在评估与接受12个月标准治疗相比，ACS患者DES置入后短期抗血小板治疗的有效性和安全性。
方法
通过检索MEDLINE、Embase、Cochrane、LILACS和Clinicaltrials.gov数据库中的随机对照试验（RCTs），比较ACS患者接受DES PCI后的DAPT持续时间。将1个月DAPT后P2Y12i、3个月DAPT后P2Y12i、3个月DAPT后阿司匹林、以及6个月DAPT后阿司匹林与12个月DAPT进行比较（图1）。采用贝叶斯随机效应网络Meta分析计算风险比（RR）和95%置信区间（CI）。采用曲线下面积（累积排名SUCRA统计下的表面，SUCRA）对治疗方案进行排序。
图1. 研究方法
结果
分析共纳入12项RCT，包括28 085例患者。在接受DES PCI治疗的ACS患者中，不同抗血小板治疗方案在主要心血管不良事件（MACE）的发生率、心肌梗死、卒中、全因死亡率和支架内血栓形成方面没有差异。对于主要出血，3个月DAPT后使用P2Y12i优于传统12个月DAPT（RR 0.50；95%CI：0.20~1.10）（图2）。3个月DAPT后P2Y12i为预防MACE和主要出血终点的最佳治疗方案。研究结果在ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型ACS患者亚组中一致。
图2. 研究结果
结论
在接受DES PCI治疗的ACS患者中，3个月DAPT后P2Y12i单药治疗显著降低主要出血风险，且不增加缺血事件的风险。
双抗后长期单抗治疗，优选氯吡格雷
12个月DAPT一直是ACS患者PCI术后标准抗血小板治疗的疗程[1,3]，但对于置入新一代DES的ACS患者，较短的DAPT持续时间可能更为适宜。2018年欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建指南提出了“降阶治疗”理念，GLOBAL LEADERS、TWILIGHT、TICO、STOPDAPT-2、SMART-CHOICE等研究也相继探索了短疗程DAPT后转换为P2Y12i单药长期治疗的疗效和安全性。
ACC.24最新公布的研究发现，与12个月DAPT相比，接受新一代DES PCI的ACS患者，3个月DAPT后接受P2Y12i单药治疗，尤其是使用高效P2Y12i时，显著降低了主要出血风险，不增加缺血事件风险[2]。
一项meta分析结果表明，与DAPT相比，PCI术后1~3个月DAPT转换为P2Y12i可显著降低40%的大出血风险[4]。SMART-CHOICE研究1年随访结果显示，氯吡格雷单药治疗组主要终点事件发生率不劣于标准DAPT组[5]。
除了对比DAPT治疗时长对患者的影响，许多研究还探讨了DAPT后单药治疗的选择。2023 ESC ACS管理指南指出，DAPT治疗后长期P2Y12i单药治疗可作为阿司匹林单药治疗的替代方案[6]。有研究支持DAPT后长期氯吡格雷单药治疗可行。OPT-BIRISK研究是首项在中国人群中开展的探索双高危ACS患者DAPT后最佳抗血小板策略的大型RCT研究[7]。其结果显示，在DES置入后完成9~12个月DAPT且无临床事件的双高危ACS患者中，长期氯吡格雷单药治疗在减少临床相关出血和主要心脑血管不良事件（MACCE）方面疗效更优。
HOST-EXAM研究是首项在置入DES患者中比较DAPT后长期抗血小板单药治疗有效性和安全性的大型RCT研究。其结果显示，氯吡格雷组主要复合终点发生率显著低于阿司匹林组（5.7% vs 7.7%，P=0.0035）[8]。HOST-EXAM Extended研究中位随访5.8年再次证实，DAPT后长期氯吡格雷单药治疗能实现疗效和安全的双获益[9]。
越来越多新证据提示，缩短DAPT时长转换为P2Y12i更能兼顾缺血与出血之间的平衡。OPT-BIRISK、HOST-EXAM等研究更是为长期氯吡格雷单药治疗提供了重要证据，在DAPT后单药长期治疗中，氯吡格雷可能是优选。
参考文献
1. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组, 等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志. 2021; 49(5): 432-454.
2. SHORT-TERM DUAL ANTIPLATELET THERAPY AFTER DRUG-ELUTING STENTINGIN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME: A NETWORK META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. ACC. 24.
3. Neumann FJ, Sousa Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019; 40(2): 87-165.
4. O'Donoghue ML, Murphy SA, Sabatine MS. The Safety and Efficacy of Aspirin Discontinuation on a Background of a P2Y12 Inhibitor in Patients After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2020; 142(6): 538-545.
5. Joo-Yong Hahn. P2Y12 Inhibitor Monotherapy versus Dual Antiplatelet Therapy in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention The SMART-CHOICE randomized, open-label, noninferiority trial. ACC 2019, 2019.3.18
6. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023; 44(38):3720-3826.
7. 2023 ESC HOT LINE 7 Yaling Han. Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial.
8. Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021; 397(10293): 2487-2496.
9. Kang J, Park KW, Lee H, et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2023; 147(2): 108-117.
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（来源：《国际循环》编辑部）
