杨清武教授
中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会第九届学术年会暨2024华夏神经病学论坛于8月31日在北京国际饭店会议中心顺利召开。本次会议由中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会主办，国家神经疾病医学中心、首都医科大学宣武医院承办，众多神经科学领域的专家学者、研究人员及学生齐聚一堂，共同参与这一盛会。
其中，杨清武教授带来了关于急性缺血性卒中再灌注治疗影像学评估新策略的精彩演讲，本文整理如下。
再灌注治疗是急性缺血性卒中（AIS）的有效治疗手段。AIS的常用影像学检查方法包括多模态CT及MRI检查、DSA、PET、经颅多普勒超声检查等，可提供丰富的影像学技术参数进行再灌注后出血转化（HT）预测、HT发生后神经功能恢复状态评价等研究。再灌注治疗前的影像研究主要基于梗阻责任血管通透性、血栓渗透性、血脑屏障及动脉环完整性等方面。再灌注治疗后主要基于HT快速诊断、出血模式影像学分类及风险性评价等方面研究。
缺血性卒中防治
脑卒中影像学评估策略优化可分为三个方向：筛选、救治、推广。在研究过程中，发现了以下问题：筛选中救治流程复杂；救治中，知情同意评估方法繁琐，疗效有待提高（良好预后比例仅51%），获益人群有限（欧美国家10%，我国仅5%）；推广中，高级影像筛选延误救治时间，导致推广受限，基层医院硬件条件及技术有限。
缺血性卒中影像学评估临床运用
时间窗—判断组织窗；责任大血管—是否是大血管；梗死核心—梗死核心≤70 ml；缺血半暗带—Tmax>6 s低灌注区，IP低灌注区/梗死核心区>1.8半暗带>15 ml；侧支循环—是否存在侧支血流。
缺血性卒中影像学评估——专家共识
2021年中国急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗专家共识
对于发病<4.5 h，拟行静脉溶栓的患者，应尽快行CT平扫排除出血，不推荐行多模影像学检查评估缺血半暗带而延误静脉溶栓时间（Ⅰ级推荐，A级证据）。
对于发病时间不明或距最后正常时间>4.5 h，可考虑使用MRI检查，以FLAIR/DWI“不匹配”来评估缺血半暗带，筛选静脉溶栓可能获益的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
对于发病<6 h，拟行血管内取栓治疗的患者，应进行CTA或MRA检查明确血管情况（Ⅰ级推荐，A级证据）。
对于发病时间在6~16 h的患者，应采用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带；或参照DAWN或DEFUSE-3研究标准：以Tmax>6 s和rCBF<30%定量评价缺血半暗带，以低灌注体积/梗死核心>1.8，且梗死核心≤70 ml、缺血半暗带体积≥15 ml，筛选适合取栓的患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。
对于发病时间在16~24 h或发病时间不明的患者，应采用CT模式中CBF/CBV“不匹配”定性评价缺血半暗带，可参照DAWN研究标准筛选适合取栓的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
人工智能辅助分析软件有助于快速、全自动定量评估梗死核心和缺血半暗带体积（Ⅱ级推荐，B级证据）。
侧支循环评估有助于判定缺血半暗带的转归（Ⅱ级推荐，B级证据）。
影像评估进展
基础影像CT平扫和高级影像CTP/MRI特征比较
MRCLEAN-LATE试验，基于CTA侧支循环分级筛选患者接受机械取栓治疗
结论：对于CTA存在侧支血流的超时间窗前循环大血管闭塞性卒中，机械取栓治疗有效且安全在超时间窗内筛选适合机械取栓治疗的患者时，可以主要基于是否存在侧支血流。
RESCUEBT试验的亚组分析，CT平扫vsCTP/MRI。
结论：影像筛选模式并不影响发病6~24 h内急性大血管闭塞性卒中患者的临床功能结局前瞻性RCT的回顾性分析，但试验具有显著的偏倚。
迄今样本量最大的回顾性研究CLEAR：对比了CT平扫和CTP/MRI的疗效和安全性结局。
结论：影像筛选模式并不影响发病6~24 h内急性大血管闭塞性卒中患者的临床功能结局。
局限性：回顾性研究，有显著偏倚，而且基于欧美人群的结果可推广性有限。
目前尚不明确基础影像是否可以替代高级影像筛选患者接受血管内治疗。
六项大核心梗死取栓RCT研究对影像筛选条件更为简单。
六项大核心RCT入组标准对比
RESCUE-JAPANLIMIT：The NEW ENGLAND JOURNAL MEDICINE
MRI或CT筛选的ASPECTS 3~5分大核心梗死
90天的mRS 0~3比例在血管内治疗组优于药物治疗组（GOR，2.43；95%CI，1.35~4.37；P=0.002），48 h内sICH的患者为9例（9.0%），而药物治疗组中为5例患者（4.9%）（相对风险比，1.84；95%CI，0.64~5.29；P=0.25）。
ANGEL-ASPECT
24 h内的急性前循环大血管团塞且ASPECTS评分3~5分梗死核心体积70~100 ml的患者
90天的mRS评分在血管内治疗组优于药物治疗组（GOR1.37；95%CI，1.11~1.69；P=0.004）。48 h内sICH的患者为14例（6.1%），而药物治疗组中为6例患者（2.7%）（相对风险比，2.07；95%CI，0.79~5.41；P=0.12）
SELECT-2
24 h ASPECTS 3~5分或核心梗死体积≥50 ml的患者
90天的mRS得分在血管内治疗组优于药物治疗组（GOR，1.51；95%CI，1.11~1.69）24 h内sICH的患者为1例（0.6%），而药物治疗组中为2例患者（1.1%）（相对风险比，0.49；95%CI，0.04~5.36）
且1年随访结果仍支持血管内治疗（OR，1.53，P=0.0019），包括死亡。
TENSION
发病12 h内、CTA或MRA证实大核心CT/MRI
ASPECTS 3~5分的患者
90天的mRS得分在血管内治疗组优于药物治疗组（GOR2.58；95%Cl，1.60~4.15）
24 h内sICH的患者为7例（5%），而药物治疗组中为6例患者（5%），同时降低了90天的死亡率（RR，0.67；95CI，0.46~0.98）
LASTE
Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size
发病6.5 h内、CTA或MRA证实大核心CT/MRIASPECTS 0~5分的患者（80岁以上的患者为ASPECTS评分4~5分）
血管内治疗组患者的90天mRS分布显著优于单纯药物治疗组（genOR，1.63；95%CI，1.29~2.06；P<0.001）半年期随访，血管内治疗组患者的mRS分布依然显著优于单纯药物治疗组（genOR，1.71；95%CI，1.35~2.18）
TESLA
TESLA Trial One-Year Outcome
发病24 h，CT平扫ASPECTS 2~5分的患者
血管内治疗组患者的1年uw-mRS高于药物治疗组
（treatment benefit 1.175，95% 0.42~1.928，P=0.999），达到优效性临床界值。亚组分析提示，不论患者初始ASPECTS评分，患者始终倾向于从血管内治疗中获益。
真实世界大核心梗死取栓探索中国数据
一项基于前瞻性多中心登记队列研究的探索分析，在现实世界中基于NCCT的急性大核心卒中患者中EVT在90天时与更好的功能结果相关，尽管sICH的风险更高。EVT组的手术相关并发症发生率较高。
结果：首次基于中国人群的真实世界研究发现，采用非对比CT选择的ASPECTS为0~5分的大核心梗死患者，尽管进行血管内治疗存在更高的症状性颅内出血风险，但在90天时仍能取得更好的功能性结果。
结果
研究共纳入245例受试者，中位年龄71岁（63~78岁），女性118例（48%），ASPECTS评分为0~2分。其中，111例受试者（45.1%）接受了SMT治疗，135例受试者（54.9%）接受了EVT治疗。
EVT组在90天时获得良好功能结局的几率显著高于SMT组[aOR 3.07，95%CI 1.29~7.31，P=0.01]。EVT组受试者在90天时实现功能独立的可能性显著高于SMT组[aOR 35.32，95%CI 3.43~364.13，P=0.003]。安全性方面，与SMT组相比，EVT组受试者在48 h内发生任何ICH[aOR 4.27，95%CI 2.19~8.35，P<0.001]。以及sICH[aOR 23.07，95%CI 2.99~177.79，P=0.003]的几率显著更高。两组在90天死亡率方面无差异。
思考
1. 大核心梗死的患者的再通治疗研究已经改写中国急性脑梗死再通指南，国际指南很快会更新应用。
2. 简单的影像学评估已经在大核心梗死血管再通获得成功，对于既往的ASPECT≥6，24 h患者既往的指南推荐的影像评估好适合吗？
3.急性缺血性卒中血管再通治疗复杂的影像学评估能在有限的范围内提高救治成功率，但排除了大量可以获益的患者。
4.国外早期血管再通率10%，我国4%现状亟待改变。
5.能否有简单的影像学替代复杂的影像学评估是临床急需解决的科学问题。
6.需要设计临床RCT研究来解决这一问题。
编辑|程文丽
审校|董晓慧
