江西省精神卫生中心 郭中孟 氯氮平是PDA批准的唯一治疗难治性精神分裂症的药物，无数项对照研究、荟萃分析及真实世界研究反复验证了这一结论。国内外精神分裂症治疗指南都推荐氯氮平作为难治性精神分裂症的金标准及首选药物。 然而，氯氮平的一系列副作用尽管可防可控，但仍不容忽视。相比于粒细胞缺乏，氯氮平的其他副作用明显被忽视，例如便秘、流涎及遗尿；然而，这些副作用未得到及时处理，会影响患者的生活质量及服药依从性，尤其是严重便秘（胃肠动力减弱，GIH）引发肠梗阻，可能致命。 一、有哪些高危因素？ 1. 治疗时长 与其他很多副作用不同，开始使用氯氮平与发生胃肠道梗阻之间并无明确的时间节点关系。另外，尽管氯氮平治疗第一年内似乎更容易发生便秘，但此后氯氮平治疗任何时间也可能发生；即便治疗早期没有出现便秘，也不代表长期用药后不会出现。 2. 联用具有抗胆碱能效应的药物 总体而言，联用抗胆碱药可显著升高缺血性结肠炎及胃肠道坏死的风险：研究显示，出现这些严重后果的患者中，有68.4%在抗精神病药的基础上使用了抗胆碱药。 二、如何预防及诊断？ 1、便秘本身不难诊断，可使用的工具包括罗马标准及Bristol粪便性状评分等；对于患者自我报告的便秘，无疑应加以重视。问题在于，仅仅依靠患者的报告似乎并不准确，且很容易漏掉大量病例。关键一点是，医生应询问患者的大便情况，如果3天未解大便，应立即进行处理。 总体而言，针对氯氮平所致便秘，可供选择的方法有两种： （1）针对有便秘史，使用氯氮平的患者预防性使用通便药物。 （2）仅针对明确诊断为便秘的患者使用通便药物。 2、避免联用具有抗胆碱能效应的药物 精神科医师需要认识到，几乎所有抗精神病药均或多或少存在抗胆碱能活性，进而造成口干、视物模糊及便秘等。其次，抗胆碱能药也可升高便秘及相关死亡事件的风险。两者联用时，风险可能叠加。此外，此处的抗胆碱能药并不局限于那些“专业”抗胆碱能药，如苯海索，其他药物如TCAs也应避免联用。例如，相比于SSRIs，使用TCAs时发生抗胆碱能不良反应的风险明显更高。 三、如何治疗？ 荷兰氯氮平协作组建议，容积性泻药聚乙二醇可作为胃肠动力减退的一线治疗药物。另有研究者遵循阿片类药物所致便秘的指南意见，建议使用粪便软化剂多库酯、肠道刺激剂番泻叶及容积性泻药聚乙二醇作为一线治疗。 《中国精神分裂症防治指南》（第二版）将便秘归入抗精神病药的抗胆碱能不良反应中。指南建议，可选用对便秘影响小的药物；腹部体检可预防便秘的发生。临床上多是对症处理，如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等以治疗便秘，如口服乳果糖5g/d。 除乳果糖外，世界生物精神病学会联合会（WFSBP）精神分裂症治疗指南还推荐使用聚乙二醇13-40g/d，或匹可硫酸钠5-10mg/d。另外，加强身体锻炼或有助于改善症状。