——理解患者如何以及为什么实施自伤行为，从而提供最佳护理 江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 自杀行为是指结束自己生命的意图，包括自杀观念（想法）和行为（非致命或致命性行为）。非自杀性自伤（NSSI）是指社会上不被接受的、自我施加的身体伤害，没有结束自己生命的意图。 自杀是12～19岁美国青少年死亡的第三大原因，每年夺去近2000条生命。每年几乎有五分之一（17%）的美国高中学生有自杀的念头，近十分之一（8%）尝试过自杀。研究报道，非自杀性自伤（NSSI）的终生患病率为13%～23%。这些行为通常始于13～15岁之间。 （一）非自杀性自伤（NSSI）的定义 非自杀性自伤（NSSI），以前又称为自我伤害或自残，是指故意且直接地改变或破坏健康的身体组织而没有自杀意图；这些行为从皮肤切割或烧灼到眼球摘除或残害身体其他部位。NSSI必须是故意的，而不是意外或间接的行为——如过量用药或服毒——这些行为导致的伤害是不确定的、不明确的或看不见的（伤害不毁容且无法观察到身体组织）。NSSI行为必须是无自杀意图的，尽管进行自伤的人可能有自杀观念和间接的死亡想法。反复进行自伤行为并且因无法控制它而感到气馁的人会有自杀倾向。 （二）为什么有的人会实施非自杀性自伤（NSSI）行为？ NSSI最好被视为一种情绪调节和痛苦耐受的病理学方法，可以快速但暂时地缓解令人不安的想法、感受和情绪。对于大约90%的患者来说，NSSI可以减轻症状，最常见的是难以解决的焦虑（“就像戳破气球”）、抑郁情绪、思维敏捷、旋转情绪、愤怒、幻觉和闪回。在某些情况下，NSSI可见于分离、人格解体、抑郁、不安全感、孤独、极端无聊、自怜和疏离。NSSI也可能发出痛苦信号，以引起他人的关心反应，或作为逃离无法忍受的社会处境的手段。表1列出了与NSSI相关的因素。 表1. 与NSSI相关的因素 l 高水平的负面和不愉快的想法和感受 l 沟通技巧和解决问题的能力差 l 童年时期的虐待、粗暴对待、敌意和明显的批评 l 对压力的警觉不足或过度反应 l 对NSSI进行高估，以实现预期的响应 l 自我惩罚的必要性 l 基于同龄人、互联网（即YouTube上的帖子）和媒体上对NSSI的披露来建模行为 （三）NSSI分类 NSSI 可以被分类为非病理性或病理性。文化上被允许的非病理性 NSSI 包括纹身或穿孔等身体修饰行为。身体修饰行为可能是病理性 NSSI 的升华。有关非病理性 NSSI 的描述，请参见方框2。病理性 NSSI 通常是一种情感调节方法。了解患者为何进行病理性 NSSI 以及如何对其分类，可以帮助指导评估和治疗。 身体修饰——自残不是病理现象 身体修饰实践和仪式是文化上认可的非自杀性自残行为（NSSI）。身体修饰实践包括纹身以及穿刺耳垂、乳头和其他身体部位以佩戴饰品。大多数实践是无害的，但如果极端进行，可能表明潜在的神经症。对于一些患者来说，纹身或穿孔可能具有心理上的益处——例如，在袭击或强奸后重新拥有自己的身体。5 身体修饰仪式，例如苏菲治愈者进行的头部切割、原住民成年礼期间的阴茎切割以及印度教为了达到精神目标的穿孔，都是反映社会传统、象征意义和信仰的有意义活动。这些仪式通过纠正或预防威胁个人和社区的不稳定状况，如精神和身体疾病；愤怒的神灵、灵魂或祖先；儿童不接受成年责任；冲突（例如男女、代际、阶层、部落）；社会角色界限模糊；群体身份丧失；不道德或罪恶行为；以及生态灾难，从而实现基本目的。 这些仪式之所以有效，是因为参与者相信它们能促进愈合、灵性和社会秩序。了解身体修饰实践和被视为有治疗效果的自残仪式，可以为理解病理性自残作为自我帮助行为提供机会，并使临床医生能够与自残患者进行更具同理心的互动。 （四）NSSI分类：功能方法 一种对NSSI进行分类的模型关注其行为功能。11,12 在这个模型中，NSSI最常见的功能是消除或逃离令人不快的情感或认知状态（自动正强化）。自动负强化解释了通过NSSI产生感觉的行为——例如，有情感淡漠或麻木的患者。NSSI还可能被用作一种求救信号以获得关注，获取有用的环境资源（社会正强化），或消除令人痛苦的人际需求（社会负强化）。 功能模型是提供全面临床评估的关键应包括理解与NSSI行为相关的先行和后续想法、感受、情境、触发因素和脆弱性。 （五）NSSI分类：医学方法 NSSI分类的描述性、现象学模型使用了大多数精神病学家熟悉的概念和术语，考虑了患有合并精神疾病的患者，基于理论、描述性的观察，并符合可被视为“医学模型”的标准。在这种分类中，NSSI通常被视为特定精神疾病的症状或相关特征，尽管它可能发生在不符合精神疾病诊断标准的人身上，例如高中生的“模仿”切割。 NSSI可以分为4个描述性类别：主要、刻板、强迫或冲动。与这些类型的病理性NSSI相关的精神疾病，见表2。 表2. 与病态NSSI相关的精神疾病 NSSI的类型 相关精神障碍 主要的 酒精/药物中毒，身体完整身份障碍 刻板性 自闭症， Tourette综合症，Lesch-Nyhan综合征，遗传神经病，精神发育迟滞 强迫性 拔毛癖，寄生虫妄想障碍 冲动型 焦虑症（广泛性、急性应激、创伤后应激、强迫症、物质性）；边缘型、表演型和反社会型人格障碍；躯体形式和做作性障碍；分离性身份障碍和人格解体障碍；神经性厌食和贪食症；抑郁障碍；双相型障碍；精神分裂症；酒精使用障碍；盗窃癖 主要的NSSI包括破坏重要身体组织的罕见行为，如眼球摘除和身体部位截肢。它们是突然的、混乱的，而且往往是血腥的行为。75%发生在精神病状态，主要是精神分裂症；其中，大约一半发生在第一次精神病发作期间。15 5患者通常为这种行为提供的原因往往违背逻辑理解，例如，为了提高整体幸福感，但大多数都集中在宗教上，例如对圣经中关于移除的具体解释冒犯性的眼睛或手，或成为宦官，或性行为，如控制令人不安的性欲亢进或害怕屈服于同性恋冲动。刻板的NSSI行为，最常见的是与严重和严重的智力障碍有关，包括重复的头部撞击；挖眼；咬嘴唇、舌头、脸颊或手指；拍打面部或头部。这些行为可能是单调重复的，有节奏的模式，在旁观者面前可以毫无羞耻或内疚地进行。 强迫性NSSI包括重复性行为，如严重的抓挠皮肤和咬指甲、拔毛（拔毛癖）和挖皮（妄想性寄生虫病）。 冲动的NSSI包括皮肤切割、燃烧和雕刻等行为；将针或其他物体刺入皮肤下或胸部或腹部；干扰伤口愈合；粉碎手骨或脚骨。这些行为通常是偶发的，在女性中更为常见。参与冲动性NSSI的患者的平均发病年龄为12～14岁，尽管它可能发生在整个生命周期中。 一个或2个孤立的冲动NSSI实例没有太多的预后重视，除非它们足够认真，无法保证急诊室就诊。真正的危险是行为变得重复和“上瘾”时。从情节到重复的跨界通常从5～10发作不等。 反复实施NSSI的人可能使用多种方法，但皮肤切割占主导地位。这些人经常形成一种“切割者”的自我认同，专注于他们的NSSI，可能会雕刻语言融入他们的皮肤，并可能表演与其他自残者一起自残的行为。有些人可能会割伤自己数百或甚至数千次，留下疤痕这会导致社会发病率。他们经常热切地寻求专业帮助，但是可能会因为他们的行为而变得如此沮丧无法阻止他们的NSSI有自杀的危险。在一些重复的自我伤害者中，其他冲动行为，如因为贪食症或药物滥用可能与NSSI交替或共存。这种模式通常会在5～15年内结束，并可能突然终止，尤其是在患有边缘型人格障碍。 （六）NSSI的一线治疗：心理治疗 许多研究表明，心理疗法作为NSSI的主要疗法的功效。19-21除了患有Lesch-Nyhan综合征或其他罕见的神经系统综合症患者外，NSSI的生物学原因，包括内源性阿片类药物的作用，尚不清楚。目前尚无FDA批准的治疗NSSI的药物。药物治疗可能会帮助NSSI患者，但这种治疗建议是基于临床经验，而多药联用很常见。研究尚未证明药物疗法对NSSI的特定益处或一致的功效。