随着医学不断进步，领域内对于卒中合并房颤患者的综合管理有了更深入理解。在过去的20年里，房颤治疗理念经历了重要转变，自2010年以来，抗凝治疗被置于最优先地位。在近期举行的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2024）期间，《国际循环》邀请首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授，分享其关于卒中合并房颤患者综合管理的临床经验与见解。
一、房颤现状
房颤导致每年卒中数量约52.5万，脑血管疾病患病率整体呈上升趋势。据估计，全世界房颤发病人数超过3300万，中国约有1000万房颤患者。导管消融作为IA类推荐用于治疗药物无效或不耐受（≥1种 I类或Ⅲ类抗心律失常药物无效）症状性、阵发性房颤患者。肺静脉隔离是房颤消融策略的基石，然而符合导管消融适应证的患者中，每年实际接受消融治疗的仅占大约4%。
二、房颤目前的治疗策略
房颤目前的治疗策略：包括节律控制、心率控制、血栓管理等方面。
节律控制方面，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗的优点是简便易行、一次性费用低廉且无创伤，患者易接受。然而，其缺点亦不容忽视，如需长期服药、可能引发心律失常等，以及控制成功率相对较低（仅20%~30%）。非药物治疗则涵盖多种技术，包括外科消融术以及内科电复律、起搏治疗、导管射频消融术、左心耳封堵、冷冻消融术。
根据2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南，对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者，采取房颤导管消融以降低死亡率和减少心衰住院治疗可能是合理的，该指南将其列为Ⅱb类推荐。自1998年首次实施房颤导管消融术以来，该技术已从实验性程序演变为针对症状性房颤患者有效的治疗措施。CABANA研究随访3年发现，消融组房颤复发率为50%，药物组房颤复发率69%，无论导管消融组还是药物组，都存在一半以上房颤复发概率。
近20年来，房颤治疗理念经历了重要转变。2001年ACC/AHA/ESC指南中，房颤治疗策略优先级从高到低依次是：节律控制、室率控制、抗凝治疗。然而，到了2006年，这一顺序调整为室率控制、抗凝治疗、节律控制。值得注意的是，自2010年以来，抗凝治疗被置于最优先，其次是室率控制、节律控制。
抗凝治疗的决策主要基于对患者卒中风险的评估。在选择抗凝药物时，需考虑患者个体差异，评估其发生脑卒中和出血的风险以及风险－效益比。缺血风险评估依据CHA2DS2-VASc评分系统进行计算，出血风险评估常用HAS-BLED评分系统进行计算。具体抗凝推荐类别及证据等级见表1。
表1. 抗凝推荐类别及证据等级
需要特别指出的是，导管消融不是为了停止抗凝，而是为了治疗症状，消融术后仍需注意血栓管理。所有患者应在导管（Ⅱa B）或手术（Ⅱa C）消融后接受口服抗凝治疗至少8周。在消融术后看似成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（Ⅱa B）或NOAC（Ⅱa C）。
在我国，房颤患者整体抗凝治疗比例相对较低，2016年的数据显示不到30%，明显低于同期美国的41.3%。在2010年之前，华法林是临床上唯一的口服抗凝药物，然而其存在很多不足之处，包括治疗范围窗口窄（INR 2.0–3.0），且有效性受多种食物和药物影响，需要频繁监测并调整剂量，更为严重的是，使用华法林主要出血事件预估发生率高达16%。近年来，一系列临床研究显示，新型口服抗凝药（NOAC）疗效不劣于甚至优于华法林，且不需要常规进行监测，同时不会增加患者出血风险。然而，NOAC也存在一些不足，如价格昂贵、长期使用的安全性尚未明确、胃肠道不良反应较为常见等，且在临床试验中，患者的停药率仍然较高。值得注意的是，栓塞高危人群往往同时也是出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌证的患者，如何选择合适的手段来预防栓塞事件，仍是当前临床实践中亟待探索的重要课题。
左心耳封堵术（LAAC）是非药物预防栓塞事件的技术之一。理论上，LAAC可以实现一劳永逸地降低卒中风险，患者无需终身抗凝，不用担心用药出血。临床中将左心耳封堵术的适应证总结为“不不高”：不能服用抗凝药；不愿服用抗凝药；高出血风险。根据2019 AHA/ACC/HRS房颤综合管理指南，LAAC用于预防房颤栓塞事件为II b类推荐。2019 EHRA/EAPCI欧洲左心耳封堵专家共识如图1所示。
图1. 非瓣膜性房颤卒中预防的适应证人群
具体LAAC器械方面，在PROTECT-AF研究中，LAAC对比华法林显示出有效性结果。经过十余年的发现，目前LAAC成功率较高，欧洲真实世界EWOLUTION研究手术成功率98.5%，最新美国真实世界NCDR-LAAO研究手术成功率为98.3%。
专家简介
金泽宁教授
首都医科大学博士研究导师，教授
欧洲心脏病学会委员（FESC）
北京医学会心血管病分会常务委员
北京医学会心血管病学分会结构心脏病学组副组长
北京慢病管理防治协会秘书长 心血管分会主委
日本复杂介入心脏病学年会（CCT）国际主席团成员
美国心血管介入治疗大会（TCT）国际主席团成员
中国介入心脏病学大会（CIT）主席团成员
中国医师协会CTO介入治疗进阶项目副组长
中华医学会心血管病学分会信息化学组委员
中国医师学会心血管预防委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员
北京药学会医疗器械专业委员会委员
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
（来源：《国际循环》编辑部）
