——许樟荣教授的糖友课（48）
许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心
医学科普中心 刘燕/崔彦 编辑
专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心糖尿病中心主任医师，教授。兼任健康中国科普出版专家委员会委员、国家健康科普专家库首批成员、国家卫生健康委员会公共卫生服务项目专家组成员、中国老年学和老年医学学会基层慢病防治管理分会常务委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、国家心血管病专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组组长、国际糖尿病足工作组委员兼亚太区共同主席、亚洲糖尿病学会监事、《Diabetes，Obesity and Metabolism》编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项、军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项，军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文390余篇，主编（译）著作25部、参编糖尿病内分泌专业参考书29部。参与编写国际糖尿病联盟糖尿病足临床指南（2017版）和国际糖尿病足工作组糖尿病足感染临床指南（2023版）。享受国务院颁发的政府特殊津贴。
心血管病变是糖尿病患者致残致死的主要原因，发达国家约有四分之三的糖尿病死亡归因于心血管病变，我国糖尿病患者约有一半是死于心血管病变。糖尿病本身就是重要的心血管病变的独立危险因素。高血压对心血管病变的影响至少不亚于高血糖。对于大多数糖尿病患者而言，未得到有效控制的高血压比高血糖更可怕，可直接导致脑出血、心肌梗死、心衰等严重不良的后果。
为了降低糖尿病患者的心血管病变的发生率、致残率和死亡率，在健康生活方式、良好控制高血糖的基础上，尽可能控制血压在正常范围内非常重要。在糖尿病患者血压管理方面，需要注意以下几个问题。
1. 高血压的诊断值与血压控制的目标值
我国的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，这与欧洲的高血压诊断标准相一致。美国的高血压定义为收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg。前不久，国内有心血管专家建议将我国高血压诊断标准下调到收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，理由是如此能更好地做好高血压及其并发症的防控。这并没有被国家卫生主管部门和大多数心血管专家所认可。根据我国2018年的中国高血压防治指南，在诊断高血压的血压值之前，有个血压正常高值，即收缩压/舒张压处于120-139/80-89 mmHg，我个人的理解，这就相当于糖尿病诊断标准中的糖尿病前期，其目的就是为了提醒临床医生，这个数值范围的血压已经属于正常向高血压过渡了，需要引起高度重视，给予健康生活方式的指导，避免患者走向高血压。这就是强调预防高血压。
血压越高，患者心血管意外事件如脑出血、心肌梗死等的风险就越大。因此，控制血压到合理的范围非常重要，这就是血压控制的目标值。
对于糖尿病患者而言，这个目标值是＜130/80 mmHg。将糖尿病患者血压控制目标值定在＜130/80 mmHg，这是有大量的临床研究支持的。收缩压干预试验（SPRINT研究）表明，在高危患者中，收缩压目标值＜120 mmHg的治疗可将心血管事件发生率降低25%。老年高血压患者血压干预策略试验（STEP研究）证实，高血压患者降压血压目标低于130 mmHg，心血管事件明显减少。我国国内多家医院参与的糖尿病和血管疾病的临床试验（ADVANCE研究）显示，与血压达到140 mmHg的安慰剂治疗相比，培哚普利/吲达帕胺片治疗后，收缩压达到135 mmHg，显著降低了心血管事件发生率。因此，国内外的有关高血压、糖尿病的临床指南都支持有高血压的糖尿病患者的降压治疗的目标是＜130/80 mmHg。
2. 血压控制目标应该个体化，不是越低越好
多项研究证明，包括糖尿病患者在内的高血压患者通过强化治疗和标准治疗，两组的收缩压分别为121毫米汞柱和136毫米汞柱。结果发现，强化治疗组的患者中，包括低血压、晕厥、心动过缓、高钾血症和急性肾损伤在内的不良后果更为常见，而心血管的获益有限甚至没有明显获益。
一项研究入选了18790名患者，降压治疗后的舒张压＜90 mmHg、＜85 mmHg或＜80 mmHg的患者作比较。发现在糖尿病患者中，与目标舒张压＜90mmHg相比，目标舒张压＜80 mmHg的治疗组心血管事件率显著降低了51%。
在制定降压方案过程中，需要临床医生和患者共同决策，以确定个人血压控制的目标，因为强化血压控制的益处和风险很可能因患者而异，与患者的糖尿病高血压的病程、并发症、自我管理等有关，也与糖尿病患者合并多种心血管危险因素多少及其严重度有关。糖尿病患者有较高的绝对心血管危险时，更有可能从强化血压控制中获益。所谓较高的绝对心血管危险，一是与高血压的病程和严重程度相关；二是与合并多种心血管危险因素有关，例如合并高血压、肥胖、血脂异常、心脑血管病变家族史、吸烟等危险因素越多者，从降压治疗中的获益就越大。高血压、糖尿病病程长且长期血压控制不达标、并发症多且严重的老年糖尿病患者血压控制的目标可以放宽至150/90 mmHg。
另外一点非常重要，就是老年高血压患者不宜将收缩压控制在120 mmHg以下。至于舒张压则不作要求，如果患者收缩压高、舒张压低，因而脉压差（即收缩压-舒张压）值很大，降压目标以增高收缩压为算，而不必考虑低的舒张压。比如，临床上我们见到1位老年糖尿病患者的血压为170/50 mmHg，我们仍应该给予降压治疗，使其收缩压降到≤140-150 mmHg，而不必考虑其舒张压。
3. 关于降压药的使用，何时用与用几种
首先要强调降压治疗应该个体化用药。一般认为，对于高血压前期，即血压处于130-139/85-89 mmHg，强调生活方式干预，包括热量限制、每周至少150分钟中等强度的有氧运动、限制钠摄入量（＜6 克/天），增加水果和蔬菜和低脂乳制品，避免饮酒，增加活动水平，控制体重。对于血压≥140/90 mmHg，应该及时予以口服降压药治疗；对于血压≥160/100 mmHg的患者，启动降压治疗时就应该考虑联合用两种降压药或含两种降压药成分的复方单片降压药治疗，如培哚普利吲达帕胺片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片等。同时，加强随访，及时调整降压药物，以利及早将血压控制到＜130/80 mmHg。
4. 是否看病时血压高就是高血压，降压治疗的血压值是以诊室为准还是以家中监测数值为准
糖尿病患者每次就诊时，应规范地测量血压，即休息5分钟后，以坐姿测量，双脚放在地上，手臂支撑在心脏水平面。袖带尺寸应适合上臂周长。如果以往血压正常，此次就诊时血压升高，最好在不同时间再行复查。有时患者在医院就诊时因为紧张、情绪不稳定，可以出现血压升高，但回家后再测血压是正常的，这就是白大衣高血压。此时，给予患者家庭血压自我监测和24小时动态血压监测很有帮助，可以提供白大衣高血压还是隐性高血压或真正的高血压以及了解家庭自测血压与诊室血压的差异。如此，不仅有利于诊断，更有利于糖尿病合并心血管危险因素的控制，即高血压的及时治疗。
还需要注意的是，糖尿病患者首次量血压时，可能的情况下，最好同时测量坐位血压和卧位、立位血压，以及时发现有否体位性低血压。如果患者卧位站立后，收缩压下降≥30 mmHg和（或）舒张压下降≥20 mmHg，这就提示患者有体位性低血压，这是严重的心血管自主神经病变表现，有必要进一步检查。
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