收缩压（SBP）降低可减少主要心血管疾病（CVD）和全因死亡率。然而，降低收缩压的最佳目标仍存在争议。近日，Hypertension杂志发表的一项研究进行了相关探索，为临床降压治疗方案选择提供证据支持。
研究背景
高血压是CVD和全因死亡率的主要可改变风险因素。数十年的随机对照试验（RCT）证据表明，降低血压可降低CVD风险和死亡率。然而，关于降压治疗的最佳强度尚无普遍共识，相关指南推荐了不同的降压治疗目标。本研究的目的是:(1)系统地回顾比较收缩压（SBP）低于130 mm Hg与收缩压低于120 mm Hg、140 mm Hg的降压治疗的随机对照试验；(2)使用随机效应荟萃分析评估这些治疗差异对主要CVD事件、全因死亡率和不良事件的影响。
研究方法
研究纳入随机分配到收缩压<130 mm Hg治疗目标和CVD作为主要结局的试验。从每个研究中独立提取数据，并使用标准化协议一式两份。随机荟萃分析用于比较收缩压<130 mm Hg和≥130 mm Hg的治疗目标，获得CVD和全因死亡率的合并风险比（HRs）和95%CI。另一项分析比较了收缩压目标<120 mm Hg或<140 mm Hg随机分组的相同结果。
研究结果
共计纳入7项试验，包括72 138名受试者，符合入选标准。参与者的平均年龄为62~68岁，女性比例为31%~61%。这些试验在不同的患者群体中进行，7项试验中有6项包括糖尿病患者。平均基线收缩压为139.0 ~ 157.0 mm Hg，平均基线舒张压为75.9 ~ 87.9 mm Hg，随访时间为3.1~4.7年。与收缩压目标≥130 mm Hg相比，收缩压目标<130 mm Hg可显著降低主要CVD（HR=0.78，95%CI：0.70~0.87）和全因死亡率（HR=0.89，95%CI：0.79~0.99）。与收缩压目标<140 mm Hg相比，收缩压目标<120 mm Hg可显著降低主要CVD（HR=0.82，95%CI：0.74~0.91），但全因死亡率不显著（HR= 0.85，95%CI：0.71~1.01）。
在纳入的试验中，不良事件的报道不一致。与>130和<140 mm Hg相比，强化收缩压目标<130和<120 mm Hg显著增加低血压、晕厥、损伤性跌倒、电解质异常和急性肾损伤或急性肾功能衰竭的发生率。然而，这些不良事件的绝对风险较低。例如，在比较收缩压目标<130 mm Hg和收缩压目标较高的试验中，伤害数从低血压的508（95%CI：309~1425）到电解质异常的3222（95%CI：1150~4013）不等。
图1. 主要CVD事件
图2. 全因死亡率
讨论和结论
前瞻性队列研究和大型电子健康记录关联分析表明，收缩压和舒张压与CVD风险之间存在强大的、渐进的、直接的关系，整个血压范围包括收缩压水平从100~180 mm Hg。血压降低对CVD事件和全因死亡率的影响也在个体随机对照试验以及使用群体和个体参与者数据的荟萃分析中得到了很好证明。然而，最佳血压治疗目标不太明确，相关指南提供了不同的建议，临床实践中从收缩压低至<120 mm Hg的成年人CVD风险增加到<140 mm Hg的大多数成年人。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）血压指南推荐所有成人高血压收缩压/舒张压治疗目标为<130/80 mm Hg。2021年世界卫生组织指南建议，所有成人高血压的收缩压治疗目标为<140 mm Hg，现有CVD患者和CVD高危成人的收缩压治疗目标为<130 mm Hg。
大多数患有高血压的成年人往往有CVD的其他风险因素，与没有高血压的同龄人相比，CVD事件的可能性增加。2023年欧洲高血压学会推荐初始办公室收缩压/舒张压目标为<140/90 mm Hg，随后在初始治疗耐受良好的患者中目标为<130/80 mm Hg，但不<120/70 mm Hg。总之，普遍结论：收缩压目标应<140 mm Hg，不确定性集中在成人高血压，特别是CVD风险增加的成人，收缩压目标应<130 mm Hg或<120 mm Hg。
这项研究存在一定局限性：首先，只有4个试验可用于<120 mm Hg和<140 mm Hg治疗目标的比较。其次，纳入的试验报告的亚组结果不一致，因此无法按年龄、性别、种族/民族、糖尿病和CVD风险亚组量化强化降压对低强度降压的影响。第三，纳入的试验报告的不良事件不一致，限制了我们提供更多与更低强度降血压可能的不良后果的综合信息的能力。然而，研究发现这些事件相对罕见，尽管在强化收缩压治疗期间更有可能发生。最后，没有足够的数据报告非常重要和有趣的具体结果，包括老年痴呆症。
总之，该研究表明，收缩压<130 mm Hg可显著降低主要CVD和全因CVD风险的死亡率。基于少量试验，研究结果也支持收缩压目标<120 mm Hg。
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（来源：《国际循环》编辑部）
