大家好我叫彭诗宇，来自宾川县中医医院。今天和大家交流的题目是，张震国医大师辨证论治新理念。我将从两个部分和大家进行交流，第一部分是辨证探新，第二部分是再论治疗。

辨证探新

一，证候概念，源远流长

1，证候概念之由来。

中医学的证候概念，是我国古代医家们在长期和疾病做斗争的实践中获得的卓越认识成果。由于在不同病种的患者之间常出现一些类似的现象，而在相同的疾病患者中也可看到一些不同的表现。当这种同中之异与异中之同反复呈现在医者面前，便令人意识到各种疾病虽然有其特点，但也存在着一些共性表现。于是往昔医家遂从众多的病种中抽提出这些共性特征，概括出具有普遍诊断意义的各种现象和规律，继而便在诊病的基础上独树帜地形成了辨证的概念。

2，证候概念之继承与发展。

中医学的辨证理论及其核心证候概念，起源于古代，补充于后代，继承发展深化于现代，将创新于未来。作为中医诊断学范畴的证候概念，按形式逻辑的分类，属于涵盖面较广的集合概念。是我国往昔医家从患者的各种症状中抽象出一些特有的病机属性，成为原创医学诊断思维的出发点和判断患者病情状况的依据，从而透过纷纭复杂的症状做出具体的证候诊断以指导治疗。历经千百余年之实践经验，代有发展，沿袭至今，具有多维性和相对的稳定性。

二，证之结构，层次井然

1，关于证的分类问题。

自然界的事物与现象异常复杂，人们的认识一般都是从区分它们开始的，若无合理的分类，则反映在人脑里的事物杂乱无章，难于捉摸和把握。运用科学方法进行分类，可使人们对复杂现象的认识归于系统化和条理化，有助于通过其内在联系而掌握其运行规律。中医学现今所应用的证候分类，除温病证候形成于清代中晚期，其余均非同一时代之诊断学认识，其历史跨度已达千年以上。故多法并存，各有千秋，不可能有统一的划分原则与标准。

2，证的自然结构层次。

客观事物的形成，一般都遵循着有秩序分层次的自然结构法则，中医学的证候也不例外。如表证与里证，大体上便反映出一种以空间为坐标的圈层或结构层次；温病的卫气营血证候则明显地包含着以时间为坐标的连续式层次结构，其各证之间不仅有相邻的关系，而且有相继的关系。所以叶天士说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”不同的证，虽然具有相对的独立性，且各有特色，但是在有关层次之间却又处于普遍联系和互相牵涉之中。因此它们除了自身的特点外，通常还遵循着自然的共同构架规律。

按现代层次分析法的观点探寻证候的结构规律，则中医学的证既有其组成之核心成分，也有其基本的架构，以及由病位标志共同组成的，或简或繁的各种具体证候。中医学传统的最重要的生理病理概念“单元”即是证的核心，一般一两个核心与相应的示意词的组合体便是证的基础架构，脏腑经络的性质与功能特征和流行性热病的病程演变阶段特征，即是证候的病位标志。已经揭示出病性，标明了病位的更为全面完整的证候，则是中医日常用来表述辨证诊断概念的具体证候。具体证候，尤其是具体的复合证候，可以较全面而有重点地反映患者现时的病机特点，揭示其病因，表明病况，反映病性，标出病位等，从而可为治疗提供依据并指引方向。

因此对于各种具体证，特别是多级复合的具体证，其文字表述应主次分明，严谨有序，通常应主证先列，次证或兼夹证居后，才便于立法、选方、用药施治。如“湿热中阻，气滞血瘀”这一证候，“湿热”当是主证，“中阻”标出病位，表现湿热之邪阻滞于中焦脾胃；“气滞血瘀”则是并发证或继发证，故列于后。前者之基础架构为湿热是该证病机之主流，后者之气滞血瘀则属于次要矛盾，但在整个病理过程中亦占有一定地位，有时甚至可互为因果、彼此影响。因此治法当主次分明，统筹兼顾，合理安排。如予清热化湿、宣畅中焦为主，辅以行气活血，使其治法更具有针对性。

综上所述，中医学的证显然存在着三个层次，即核心、基础架构、具体证候三级结构层次，而具体证候之形成，又有赖于病位证候之补充。如此的层次结构，似乎更接近于自然，组织亦较有序，结构也较严谨，从总体上基本能反映出各种辨证的具体特征与内在联系，使中医证候概念相对清楚稳定，有利于证名的规范化和诊断依据的标准化。尽管患者所表现的证候五花八门，千姿百态，而对于医者而言更易扼住要领，执简驭繁。

3，按自然结构区分证候。

以下的分类方法是张震国医大师在临证实践中继承中医传统辨证理论，历经50多年的诊疗过程潜心思考而逐步形成并实际运用的关于区分证候的新理念。

①证的核心成分——核心证候

核心成分为阴、阳，气、血，精、津、液，营、卫，虚、实，寒、热、风、湿、燥、火、痰、食、饮等，是中医学最根本的生理病理和病因学概念，相当于构成各种证候的“元素”，是由简到繁的一切证候的核心成分。这些成分已广泛地涉及人体致病的因子、病变范围、病程阶段、病机属性、病理产物等中医学最根本的范畴，是构成证的根本与核心。因此，可称为“核心证候”。

②证的基础架构——基础证候

证的基础架构，通常是由一个或一个以上的核心成分与相关的示意词共同组成，是证候最基本的合成形式，可称之为“基础证”。基础证大体上可分为正虚类与邪实类。前者如气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、精亏证、津伤证、亡阳证、亡阴证、气脱证、气陷证、气竭证、血脱证等。后者如气郁证、气滞证、气结证、气逆证、气闭证；血瘀证、瘀血证、血结证、血燥证、血闭证；痰饮证、痰热证、痰浊证、痰湿证、寒痰证、痰凝证、痰结证、风痰证、顽痰证、燥痰证；水湿证、寒湿证、湿热证、湿滞证、湿阻证、湿毒证；燥热证、火毒证、郁热证、实火证、热毒证、内风证等。

介于虚实之间者如虚火证、虚热证等。基础证已能从大体上揭示出患者体内病变的范围、性质、动向、程度等病机内容，故可视为证的基础架构。同时存在两个或两个以上基础证者，则为“复合基础证”，如气阴两虚、痰瘀互结、气血不足、阴伤液涸等即属于此。经常伴随基础证出现的示意词有炽、盛、亏、耗、动、逆、浮、陷、滞、积、郁、阻、凝、结、瘀、注、蕴、化、上、下等。在基础证之表述中能发挥类似于定语、表语、状语样的表述作用，可提示该证在患者体内之存在状态及动态趋势等，是基础架构的重要补充。两者的相互组合便可使证的核心成分之病机情况明朗化、表述趋于完整，如瘀血阻滞、湿热郁蒸、火热炽盛、虚火上浮、中气下陷、寒湿凝滞、痰瘀互结等，均是较清晰的，具有一定动态性质的基础证架构。但因具体的病位尚未标明，治疗的靶点尚不确切，因此必须标出病位之所在，才能成为中医临床诊断完整的具体证候。

③证的定位指征——病位证候

凡能提示病证所在部位，或反映病变运动发展阶段的代表性症状和体征，即是证候定位的依据。其中具有特异性或专属性的症状是确定病位的主要指征，其他有关的非特异性症状则是次要的或补充指征。

④证的完整模式——具体证候

由基础证与病位证共同组成的、已经揭示出病证性质，标明了病证部位的、较全面完整明确的证候诊断模式，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热结阳明、脾肾阳虚等便是具体证候。此种完整模式之证候能从一个重要的侧面概括地反映出患者现时疾病的阶段性本质特征。尤其是复合型的具体证候，能更全面而有重点地揭示不同患者个体化的现实病机状况，显示中医学诊断具体问题具体分析之特色和优势，能有效地指导治疗实践。总之，从患者的实际出发，表述规范，文字洗练，用词准确，一般以4至8字为宜，可使具体证获得圆满表达，用于指导治疗立法和遣药组方。

今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈国医大师张震的辨证论治新理念。