近日,普宁市应急管理局公布《普宁占陇华林村村道“5·14”液体罐车爆燃事故调查报告》。
报告显示:2024年5月14日21时38分,刘某民驾驶冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车(普货)行驶至普宁市占陇镇华林村村道,于村道旁的普宁市博通环保服务有限公司门口侧面停车,并自行进入冀E145W挂号的槽罐内部进行清洗,在自行洗罐过程中发生罐内爆燃,造成罐内1人和槽罐上协助洗罐1人坠地伤亡的事故,直接经济损失约256万元。
调查认定,普宁占陇华林村村道“5•14”液体罐车爆燃事故是一起因驾驶员擅自进入槽罐内部违规洗罐、相关单位管理不到位造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
普宁占陇华林村村道“5·14”液体罐车爆燃事故调查报告(摘选)
一、事故基本情况
(一)事故车辆和驾驶人员情况
1.冀E9756Y号重型半挂牵引车。东风牌DFH4250A4,登记所有人:邢台兴航货物运输有限有限公司(以下简称:邢台兴航公司)。
2.冀E14EW挂号重型罐式半挂车。邢牛牌XCG9406GSY,登记所有人:邢台兴航公司。
3.冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车驾驶人。刘某民,男,50岁。
(二)事故发生单位及相关单位概况
1.邢台兴航货物运输有限公司。
2.普宁市博通环保服务有限公司。
3.广东协胜再生资源有限公司。
(三)事故运输业务情况
2024年5月12日,莫某庆电话联系潘某平以每吨5800元(不含运费)的价格订购30吨基础油(润滑油),并联系物流中介派车前往运载。潘某平未告知莫某庆装货单位名称,只通过微信发送装货地址导航定位普宁市占陇镇华林村的丽源纺织厂附近(导航没有博通环保公司生产场所占陇镇华林刘田洋片的定位)。随后,物流中介联系位于东莞市的白某雨,让其派车前往运载基础油(润滑油)。白某雨接到运载任务后,派出司机刘某民驾驶冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车前往运载基础油。潘某平在接到莫某庆的订单后,让其妹夫余某亮联系位于揭阳市榕城区仙桥街道的广东世绿环保科技有限公司负责人杨某辉订购部分基础油。
(四)事故车辆行驶轨迹
2024年5月14日6时4分,事故车辆冀E9756Y/冀E14EW挂号车在普宁市赤岗镇双枝山村东北200米过夜休息后出发,6时56分到达普宁市占陇镇惠翔路海芳阁东91米。7时12分进入广东协胜公司,21时30分离开。21时33分到达占陇镇惠翔路普宁市丽源通纺织有限公司东南方向的博通环保公司门口侧面。
(五)事故发生经过
现场照片
2024年5月14日6时56分,刘某民驾驶冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车到达导航定位的装货地点,由于潘某平等对接人未到来,刘某民觉得定位的丽源纺织厂不可能有货装,便驾车到隔壁的广东协胜公司,称其前来运油,恰好当天广东协胜公司与购买方有运油约定,但购买方尚未告知运输车辆号牌。由于早晨时段,广东协胜公司销售人员尚未到厂,生产厂长孔某朋不知具体销售情况,将刘某民当成前来运油司机,引导其装载轮胎裂解油(燃料油)。
9时许,装载完毕后向刘某民收取费用时,发现刘某民不是购买方指定的运输车辆司机,确认错误装货。广东协胜公司要求其等待购买方指定的运输车辆到达后直接将油转罐。
同一时段,莫某庆电话联系到处于新疆的潘某平,告知司机已经到达约定地点,潘某平电话联系其妹夫余某亮让其对接司机。9时40分,余某亮电话联系司机刘某民,询问刘某民的位置,刘某民说其已经在装货了。17时45分,余某亮到达广东协胜公司。
21时许,油转移至粤AGM759/粤AFP05挂号液体罐车,刘某民提出在广东协胜公司洗罐。广东协胜公司认为不具备洗罐条件不予同意,21时30分,刘某民与余某亮驾车离开。
21时33分,刘某民将冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车停靠在博通环保公司门口侧面,下车拿铁质(不锈钢)拖把和抹布、头戴非防爆头灯,21时37分45秒,进入冀E145W挂号的槽罐内部进行清洗。随后,潘某平的儿子潘某豪用电动摩托载来的邓某宗手里拿着与博通环保公司门口水龙头相连接的水管爬上槽罐车顶,将水管伸入槽罐里面,接着叫余某清打开水龙头开关。
21时38分44秒,槽罐内突发爆燃,站在槽罐车顶的邓某宗受到爆燃冲击而坠落地面。余某清见状立即赶去查看,并让潘某豪拨打120急救电话和110报警电话。
(六)事故相关检验检测和鉴定情况
1.事故车辆装卸物品鉴定和爆燃验证分析。
专家组技术分析结论:本次事故为冀E14EW挂号罐车刚卸完轮胎裂解燃料油,罐里存有轮胎裂解燃料油挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物,司机携带非防爆照明头灯和金属材质清洁拖把进入罐内,爆炸性混合物遇照明头灯产生的电火花,或清洁拖把摩擦产生的静电、碰撞产生的火花引起的爆燃事故。
2.伤亡人员情况鉴定。
(1)广东省普宁市公安司法鉴定中心于2024年5月26日对邓某宗进行死因鉴定,作出“死者邓某宗符合高坠死亡”的鉴定意见。
(2)广东省普宁市公安司法鉴定中心于2024年6月1日对刘某民进行死因鉴定,作出“死者刘某民符合烧死征象”的鉴定意见。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡,无其他人员受伤,人身伤亡后所支出的费用共约256万元。直接经济损失共约人民币256万元。
二、事故应急处置及评估情况(略)
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
违规洗罐。冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车司机刘某民违反安全操作规程擅自进入罐体内进行洗罐,未辨识进入罐体内可能存在的窒息、中毒、可燃油气爆燃爆炸等安全风险,携带非防爆头灯、铁质(不锈钢)扫把等产生点火源物体,导致罐体内残留的可燃油气爆燃,造成罐内的刘某民烧伤和槽罐上协助洗罐的邓某宗坠地受伤,2人经抢救无效死亡。
(二)间接原因分析
液体罐车洗罐安全管理不到位。(1)车属单位河北兴航公司以及车辆实际出资人霍某峰①未与刘某民订立的劳动合同,②未教育和督促刘某民严格执行安全操作规程,未辨识并告知进入罐体内可能存在的窒息、中毒、可燃油气爆燃爆炸等安全风险,③未采取技术、管理措施,及时发现并消除刘某民未经报告擅自进入罐体内洗罐的事故隐患。(2)邓某宗未辨识登上槽罐协助洗罐的高处作业风险。(3)博通环保公司员工余某清、余某亮未排查发现登上槽罐的高处作业风险、未报经公司管理人员同意的情况下,在公司门口侧面协助刘某民违规洗罐。
(三)其他存在问题
1.货运合同管理不到位。博通环保公司业务员潘某平以及莫某庆(托运方)未向车属单位河北兴航公司或者车辆实际出资人霍某峰及其有关人员(承运方)准确申报装货地点、单位名称和货物(基础油、润滑油)性质;承运方未查明托运液体的名称、性质以及与承运液体罐车的适运性(食用油专用罐车用于非食用油运输)等有关货物运输的必要情况。
2.货物装载管理不到位。广东协胜公司对外来运输车辆未事先查明核对托运人、货物名称、数量、收货人、罐车适运性等货物运输必要信息;冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车司机刘某民未如实向广东协胜公司申报装货地点、单位名称、联系人、罐车适运性等货物运单必要信息,造成错误装货。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故单位
河北兴航公司。企业安全生产主体责任不落实,利用已取得《道路运输经营许可证》的便利,为非本公司出资购置的道路运输车辆办理《机动车行驶证》、《道路运输证》256份,入户登记在本公司名下,再与实际出资人签订《运输服务协议》并收取管理服务费,道路运输车辆交由实际出资人自负盈亏经营,从而达到实际出资人变相取证从事道路货物运输经营目的;公司从事货运经营,无自有车辆,无自雇司机,无运输经营收入,无实收资本,无固定资产,无能力建立并保证必需的安全资金投入以及按照规定提取和使用安全生产费用,不具备与登记其名下营运车辆规模相应的管理能力;未投保安全生产责任保险;未与刘某民订立的劳动合同,未能教育和督促刘某民严格执行安全操作规程,未辨识并告知进入罐体内的安全风险;未及时发现并消除刘某民未经报告擅自进入罐体内洗罐的事故隐患。
(二)相关单位
博通环保公司。未及时发现并消除员工余某清、余某亮未报经公司管理人员同意的情况下,在公司门口侧面协助刘某民违规洗罐的事故隐患。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议免予追究责任的人员
(1)刘某民。冀E9756Y/冀E14EW挂号液体罐车司机,违反安全操作规程,未辨识安全风险,擅自进入罐体内进行洗罐。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。
(2)邓某宗。未辨识安全风险,登高作业协助刘某民违规洗罐。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
(3)河北兴航公司。企业安全生产主体责任不落实,对事故发生负有管理责任,建议由普宁市应急管理局依照《安全生产法》第一百一十四条第(一)项给予行政处罚,由河北省邢台市交通运输局督促该公司对存在的主要问题进行整改,认真总结和汲取事故教训。有关处理情况及时函告普宁市政府。
(4)张某辉。河北兴航公司投资人、主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责,未正确履行主要负责人职责,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,落实企业企业安全生产主体责任。对事故发生负有主要领导责任,建议由普宁市应急管理局依照《安全生产法》第九十五条第(一)项给予行政处罚。
(5)霍某峰。出资购置4台套(牵引车和罐车挂)液体罐车登记在河北兴航公司名下,实际取得车辆的经营管理权,应当服从河北兴航公司管理,履行其他负责人职责。未正确履行安全生产管理人员职责,未及时排查消除事故隐患,纠正不安全行为、协助落实企业安全生产主体责任。对事故发生负有重要领导责任,建议由普宁市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条给予行政处罚。
(6)博通环保公司。未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,建议由普宁市应急管理局依照《安全生产法》第一百零二条给予行政处罚,并督促该公司对存在的主要问题进行整改,认真总结和汲取事故教训。有关处理情况及时函告普宁市安委办。
(信息来源:普宁市政府)