首都医科大学附属北京朝阳医院
王娟 张大鹏
心脏的正常跳动首先会发生电激动，然后引起心肌收缩电激动，主要依靠心脏的生理解剖结构具备的传导系统完成。心脏每跳动一次，心动周期波形便会在心电图上完整的反映。窦房结是心脏的起搏点，将激动通过结间束对心房进行激动，引起其收缩这部分在心电图上为P波电激动继续向下传达经房室结、房室束，然后通过心室引起心室收缩，这一部分为QRS波，心室收缩后进行舒张，这一部分为T波。
首先，引起T波倒置的疾病类型如下：
1.甲亢危象 甲状腺激素可激活心肌细胞ATP酶，使cAMP增加，强化心肌对儿茶酚胺反应的症状。通常此类患者心电图T波倒置演变较快，不同于心尖肥厚性心肌病的持续性T波深倒置改变。患者的心肌酶无升高、无病理性Q波形成和不伴随ST段改变。
2.急性心肌缺血及心肌梗死：左主干重度狭窄或左前降支闭塞引起的急性心肌缺血导致心肌梗死或顿抑，广泛累及左室前壁（使 V2～V6 、Ⅰ、aVL 导联T 波倒置，图 1），同时伴有心肌坏死标志物的升高。
3.Wellens综合征 冠心病引起的深大倒置Ｔ波中有一种比较特殊的类型为Wellens综合征。1982年de Zwaan等描述部分有胸痛病史的患者在胸痛消失。心电图出现特征性T波改变，提示前降支近端闭塞或重度狭窄。此病呈现出心电图胸前导联T波对称性倒置或正负双向改变，可分为A型和B型，）Type A ：心绞痛缓解后V2~V3导联T波双向（25%）；Type B ：心绞痛缓解后V2~V3导联T波对称性深倒（部分在V 1、 V 4、 V 5、 V 6导联出现）（75%）。从T波的特异性改变描述，Wellens综合征又被称为左前降支T波综合征。在V1～V6 导联中，很少或无明显ST段抬高，无病理性心前区Q波或R波消失。
4.起搏器术后心电图 起搏心电图特点：QRS波群宽大畸形，时限129 ms，心电图的除极异常导致复极改变，T波多与自身T波相似，多与QRS波群的主波方向相反。此心电图为右室心尖起搏，可见起搏信号后QRS波在II,III,aVF导联QRS成R波，V1-V3导联成rS波，V4-V6导联呈Rs型。
肺栓塞：重度肺栓塞右室受累显著，T波倒置主要出现于右侧胸前导联或右侧胸前导联为著，一般不伴ST段上抬（V1和Ⅲ导联T波倒置程度较深），多伴有右室负荷过重的表现 SⅠQⅢTⅢ 或 SⅠ>0.1mV、RBBB、顺钟向转位等变化。心电图上肺栓塞的最早期改变是胸导联T波倒置（68%~75%），且与栓塞程度有良好的相关性。T波倒置最常见于V1~V3导联，也可累及V 4 、V 5导联，10%左右累及V 5导联，T波呈对称性倒置。肺栓塞诊断易被忽视，全导联T波倒置时亦需考虑此诊断。可通过放射性核素肺通气/灌注显像、增强 CT、磁共振血管造影、超声心动图和血浆二聚体测定等检查助诊。
5.Takotsubo综合征(TTS)：又称为“心碎综合征”、“应激性心肌病”和“心尖球形综合 征”等，由Ghadri等在日本首次报道，因其在发病时左心室造影检查显示左心室收缩末期形态与日本捕章鱼的篓子相似而得名，也称心尖球囊综合征，表现为急性冠状动脉综合征的可逆性左室心尖部及左室侧后壁运动异常。在绝大多数患者的心电图中可观察到ST段抬高，24~40 h后出现广泛的对称性T波倒置，QT间期延长。伴轻度肌钙蛋白升高。其心电图表现难与急性心肌梗死相鉴别。其诊断主要标准除心电图表现外还包括：①一过性左室室壁运动障碍（主要累及心尖部或心室中部），其范围超过单支冠状动脉分布区域；②室壁运动异常不是由闭塞性冠状动脉病变所致；③排除嗜铬细胞瘤及心肌炎。
6.肥厚性心肌病：心尖肥厚型、间隔肥厚型心肌病患者的室间隔厚度、V4～V6 T 波倒置、aVR导联倒置T波以及Ⅲ导联R/S主波方向存在明显差异，而在Q波、ST段压低、P波等方面的检查结果较相近。
7.急性脑血管病：在蛛网膜下腔出血及缺血性脑卒中之后常出现心电图异常及左室功能不全，这主要是神经心源性心肌顿抑所致，有人称其为神经源性应激性心肌病。其心电图表现为QT间期延长、ST段抬高、对称性T波倒置。2/3重度蛛网膜下腔出血者伴轻度肌钙蛋白的升高。其超声心动图可见心室基底部及中部室壁运动低下，可与心尖球囊综合征相鉴别。室壁运动障碍范围不符合冠状动脉分布区域，而与急性心肌梗死相鉴别。
8.“心脏记忆”T波 指的是心电图T 波持续改变的一种现象，往往发生于QRS波从宽大畸形向正常形态转变时，这种T波改变最终会恢复正常，但可能持续1个月以上。在心脏记忆中，异常T波方向同宽大畸形QRS波群后T波方向一致，T波振幅随异常传导时间的延长而增加，多次发作可导致T波改变更为明显。心脏记忆最先描述于心室起搏中（图），但预激综合征、短暂性束支传导阻滞和室性心律失常等均可引起“心脏记忆”现象。该现象被认为是一种心电现象，与心室复极和机械活动相关综上所述，T波倒置在冠心病患者中较为常见，冠心病患者以对称性T波倒置为主，T波倒置伴随有T波动态演变时，在冠心病的诊断方面才具有意义。
9.Niagara瀑布样T波 是由美国波士顿哈佛医学院的Hurst JW 教授于2001年提出。由于这种形态特殊的T波酷似世界最大的尼亚加拉瀑布，故将这种巨大倒置的T波命名为尼亚加拉瀑布样T波。尼亚加拉瀑布样T波多见于各种颅脑病变、阿斯综合征发作后、急腹症等。亦有文献报道，当发生心肌酶谱异常、急性心肌梗死时也可出现。其发生机制可能是交感神经过度兴奋释放大量儿茶酚胺，从而刺激下丘脑星状交感神经及冠状动脉痉挛，造成急性心肌缺血，使心室肌复极过程明显受到影响而出现巨大倒置T波和QT间期显著延长。患者入院诊断为急性化脓性阑尾炎、急腹膜炎，可能因强烈的疼痛导致交感神经兴奋过度，使大量儿茶酚胺释放入血，引发体内儿茶酚胺风暴，交感神经广泛而强烈的刺激导致心肌细胞直接损伤；心外膜冠状动脉痉挛则引发广泛的心外膜心肌缺血，进而出现尼亚加拉瀑布样T波心电图改变。
以如下两份病例为例：首先，分析两份心电图
（病例一）
(病例二)
那么问题来了：T波倒置是否相似？病因是否相同？进一步考虑冠状动脉病变亦或是心肌病变？
患者症状和病史分析
病例一
患者，65岁男性，主因“间断胸前区烧灼感10天，加重1天”入院，患者10天前开始间断于活动时出现胸前区烧灼感，伴肩部酸痛，持续2-10min，休息后可缓解。1天前上述症状加重，到社区医院就诊，此时症状已缓解，后未再发生胸痛，为进一步治疗转至我院急诊就诊。急诊查cTnI0.46 ng/ml
急诊心电图
转入CCU后心电图
心脏彩超:
冠状动脉造影：
LADm闭塞，此例患者冠状动脉造影结果明确了Wellens综合征诊断。
结合本病例分析，患者近期心绞痛发作且有加重情况。到医院就诊时胸痛症状已消失，心电图表现为V1-V6导联T波对称性倒置。收治入院后查心电图、心脏超声及实验室检查，考虑为Wellens综合征。此例患者冠状动脉造影结果提示患者Wellens综合征诊断明确。体现出Wellens综合征心电图表现与患者实际冠状动脉病变的高度相关性。Tzimas等筛选 997项研究后，认为Wellens综合征、de Winter 征、超急性T波、左束支传导阻滞（包括节律）和右束支传导阻滞，均为“ST段抬高型心肌梗死等危”ECG。
病例二
患者主因“间断胸闷憋气2月，加重伴喘憋15小时入院”。患者2月前出现夜间憋气，不能平卧，伴剑突下闷痛，1周前至北京某医院就诊给与化痰平喘等治疗后未见好转，15小时前睡眠中憋醒，伴胸闷、腹痛，偶伴有咳嗽，咳黄痰。至我院急诊查TnI1.1 ng/ml，收入CCU。
体重近1月下降10 Kg，此次入院查体血压发现血压高178/86 mm Hg，既往吸烟史
急诊心电图
转入CCU后第一天心电图
第二天心电图
肺CT：支气管炎
心脏彩超：
冠状动脉造影：
冠状动脉造影显示：LADp50%局限性狭窄。
问题来了：大家讨论此患者什么原因引起深倒T波?
根据患者症状，我们做了相应的辅助检查检查：冠状动脉造影排除急性冠状动脉综合征、非ST抬高性心肌梗死。心脏彩超排除肥厚性心肌病及Takotsubo综合征。颅脑CT排除脑出血，排除Niagara瀑布样T波。
心电图巨大倒置T波改变提示符合巨大倒置的T波定义，为交感性T波，诊断指向：感染诱发的心肌损伤？这种心电图的T波倒置偶尔在感染患者中会见到，不排除与感染诱发的心肌损伤有关导致急性左心室，急性左心衰竭致巨T波是急性左心衰竭诱发交感过度激活导致的心室短暂复极异常，表现为继发性、可逆性T波倒置，Q-T间期延长，ST段改变。此种可逆的心电表现，反映患者高交感状态，患者发生恶性室性心律失常、室速、室颤、尖端扭转性室速的风险增高，可能作为猝死风险预警事件。
专家简介
王娟
首都医科大学附属北京朝阳医院 心内科副主任医师
擅长冠心病、心衰、高血压等治疗，研究领域：动脉粥样硬化发病机制研究。主持国家自然科学基金青年项目、北京市自然科学基金面上项目、北京市青苗人才计划，北京市培育计划项目等。入选第九批北京市优秀青年人才。入选北京朝阳医院优秀临床青年计划，任中国老年和老年医学学会慢病诊疗分会委员。以第一或通讯作者在JACC，Stroke，JAHA等杂志发表SCI论文20余篇，研究结果被国际指南引用。被评为J Geriatr Cardiol青年贡献专家。
张大鹏
医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主诊医师，卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，《Clinical Medicine Rеsеarсh》、《医学研究生学报》、《中国介入心脏病学杂志》、《东南国防医药》等杂志编委。毕业于首都医科大学，2011年曾于美国德克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，自2011年以来每年完成PCI术 1000余例。参与北京市自然基金1项，为主完成多中心临床试验3项，获省科技进步二等奖1项。发表中华论文20余篇，SCI论文10余篇，参编专著30余部。为2014年北京朝阳医院优秀带教老师、2012年北京朝阳医院优秀医师、2010年中国健康促进与教育协会教育标兵。
