子宫内膜异位症（以下简称内异症）是指子宫内膜组织出现在子宫腔外的部位，因其生长、浸润，出现反复出血症状，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是一种雌激素依赖、孕激素抵抗的妇科疾病，是影响女性生活质量的一个重要原因。近几年来，内异症的诊断和治疗发生了相当大的变化，临床医师的治疗理念开始从单纯的“根治性”手术转变为“缓解疼痛、改善生育、综合治疗、长期管理”，尤其重视临床诊断和早期管理。为此，我们特邀江西省妇幼保健院舒宽勇教授针对“围绝经期盆腔子宫内膜异位症的治疗进展”进行总结，以飨读者。
如何诊断内异症？
临床上，常用以下几种方法诊断内异症：
1.临床症状：生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为内异症。
2.影像学检查：超声是诊断卵巢异位囊肿的重要方法，可确定异位囊肿位置、大小和形状，其诊断敏感性和特异性均在96%以上，对于深部异位结节病灶的诊断也有参考价值。盆腔CT及磁共振费用高，不作为初选诊断方法。
3.实验室检查：血清Ca125和人附睾蛋白4。
4.腹腔镜检查：这是目前国际公认的内异症诊断最准确方法，镜下对病灶活检即可确诊，适用于疑为内异症的不孕患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者、有症状特别是血清Ca125水平升高者。
内异症的治疗方法
内异症的治疗方法有药物治疗和手术治疗两种，其适应证如下。
1.药物治疗： 卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4 cm；有盆腔疼痛；卵巢子宫内膜异位囊肿诊断应比较明确，不能除外为卵巢其他肿物时应行腹腔镜手术治疗。治疗药物可选择口服避孕药物、孕激素类药物、孕三烯酮、促性腺释放激素拮抗剂及中医中药等。
2.手术治疗：症状重、囊肿>4 cm、药物治疗无效时，需进行手术治疗。目前认为，手术+药物为内异症治疗的“金标准”。
具体治疗方法如下。
1.手术治疗方式：（1）保留生育功能手术：也叫保守性手术，切净或破坏所有可见的异位内膜病灶，分离黏连，但保留子宫、一侧或双侧卵巢或至少保留部分卵巢组织的术后复发率约为40%，因此术后宜尽早妊娠或使用药物减少复发；（2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者，术后复发率约5%；（3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶切除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。
但是，手术具有损伤卵巢功能的风险。在一项病例对照研究中，Ⅲ~Ⅳ期内异症患者的抗苗勒管激素水平显著降低[1]，反映出卵泡池减少，但这可以部分解释为严重疾病患者进行了更多的卵巢切除。反复卵巢手术可能导致组织丢失或损伤，进而导致绝经过早。在自然绝经的平均年龄之前，过早绝经的妇女需要使用替代雌激素的激素治疗，以及对于有严重更年期症状的老年妇女也应考虑使用，且国外指南推荐至少维持到自然绝经的平均年龄[2]。
2.药物治疗之激素治疗：由于内异症复发和恶变的风险可能与使用非对抗性雌激素有关，应考虑添加孕激素。以往有研究认为孕激素会增加患者患乳腺癌的风险，但目前研究提示天然孕激素包括地屈孕酮增加乳腺癌的风险不明显。对于既往有内异症病史的围绝经期患者如何管理围绝经期症状，目前还缺乏高质量的研究证据，激素补充治疗对内异症复发和恶变的具体风险目前还未知，无禁忌证的患者若行绝经激素治疗（MHT），治疗方案应为雌孕激素连续联合。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南》也是同样的观点。地诺孕素（2 mg/d）有中枢和外周的双重作用机制，可缓解痛经缩小囊肿，随着用药时间延长，缩小囊肿效果更显著。
围绝经期补充孕激素的目的是为了保护子宫内膜，减少子宫内膜病变，通常选用口服的方法。但是，孕激素在保护子宫内膜的同时也给患者带来某些负面影响，某些疾病和孕激素相关，如脑膜瘤、女性听力障碍。左炔诺孕酮宫内释放系统含LNG52 mg，每日向宫腔释放LNG20 μg，少部分入血，在改善内异症术后的同时减少了孕激素对患者的影响，适用于存在孕激素相关疾病的患者。
3.药物治疗之非激素治疗：MHT不适用于所有的患者。对于有MHT禁忌证或对MHT有顾虑不愿意使用者，同时围绝经期症状重，可考虑非激素改善更年期症状。非激素治疗方法主要有以下3种：（1）中成药或植物药；（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂、可乐定；（3）植物雌激素：常见的有大豆异黄酮，与雌激素有相似结构，具有雌激素活性。大豆异黄酮有助于减少与更年期相关的潮热，但各研究之间存在较大差异。用药时间超过6个月时常出现恶心、腹胀、便秘等胃肠道反应。该类激素疗效尚存在争议，且缺乏长期的安全性研究数据支持，不推荐长期使用。
围绝经期内异症的治疗
大多数人对育龄期后自然过渡到绝经期的内异症患者的治疗关注度较低，因此，围绝经期和绝经后内异症往往容易被忽视。虽然内异症属于雌激素依赖性疾病，随着患者卵巢功能衰竭，低雌激素状态时异位病灶通常会自行萎缩，患者症状可得到有效控制，但是此种临床建议适合内异症恶变风险低的患者。而围绝经期内异位症患者恶变风险较大，在保守治疗前应仔细评估患者恶变风险。
目前对于围绝经期内异症恶变缺乏准确的判断，整合国内外文献，围绝经期内异症恶变可能与下列因素有关∶
（1）年龄超过45岁；
（2）卵巢囊肿过大，直径超过10 cm，或者有明显的增大趋势；
（3）疼痛节律改变，痛经进展；
（4）血清Ca125>200 kU/L；
（5）影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富；
（6）初潮年龄>13岁。
对于恶变风险高的患者，建议积极治疗，减少恶变风险。
绝经后内异症是一种少见的情况，其临床表现与绝经前内异症显著不同。与绝经前疾病相比，绝经后内异症发生在卵巢雌激素缺乏的状态下，似乎更容易发生恶性变化。所以，有学者建议，对于有症状的绝经期内异症患者，手术治疗应该是一线选择。若拒绝手术，至少应进行严格的监测。对于选择药物治疗的患者，如果药物治疗失败，子宫和双侧输卵管卵巢切除术应该是完成生育女性的最终治疗方法。
围绝经期内异症的恶变
内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢，卵巢囊肿恶变率文献报道为0.5%~1.0%，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤。其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口恶变较少。目前的证据显示，内异症会增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发生风险。一项纳入300例卵巢子宫内膜样腺癌和208例卵巢透明细胞癌的回顾性分析表明，初潮年龄>13岁、绝经状态、月经紊乱、Ca125>200 kU/L、促性腺激素≥10 U/L、肿瘤直径≥10 cm是内异症相关的卵巢恶性肿瘤发生的高危因素。
国内外专家总结了关于内异症恶变的7条临床高危因素如下∶
（1）病史长（10～15年）；
（2）年龄超过45岁；
（3）卵巢囊肿过大，直径超过10 cm，或者有明显的增大趋势；
（4）绝经状态；
（5）绝经后复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性不痛；
（6）血清Ca125>200 kU/L；
（7）影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富。
总结
内异症的发病率逐年增长，其疼痛、不孕等症状都给女性的生活带来了极大的困扰。而内异症的治疗不是经过一次手术或者注射及口服几次药物就可以解决的，由于疾病的进展、复发，需要像慢性疾病一样进行长期管理。因此，我们的治疗需要规范，长期管理要贯穿女性大半个生命周期，即青春期、生育期和围绝经期，甚至是绝经期，通过规范治疗长期管理来提高患者的生命质量。
参考文献：
[1] Shebl O，Ebner T，Sommergruber M，Sir A，Tews G.Anti muellerian hormone serum levels in women with endometriosis：a case-control study.GynecolEndocrinol 2009；25：713-6.
[2]Pitkin J，Rees MC，Gray S，et al.Management of premature menopause.Menopause Int 2007；13：44-5.
审核专家丨舒宽勇教授
编辑丨卢璐
审核丨王申冲
