放射治疗（简称“放疗”）与手术、化疗并称为肿瘤治疗的“三驾马车”，超过50%的肿瘤患者需接受放疗。放疗患者常面临营养不良风险，需靠营养治疗解决。传统营养治疗虽可改善营养状况，但未能从根本上解决营养代谢问题。因此，临床提出了“免疫营养治疗”的理念，以更有效应对放疗患者的营养挑战。
为了更好地了解“免疫营养治疗”的相关理念，康迅网对山东大学齐鲁医院管尚慧教授的报告“放疗患者的免疫营养治疗”进行整理分享，以期为临床医师提供更多的思路与启示。
一、放疗患者全程面临营养不良的风险
相关数据显示，放疗前患者营养不良发生率为31%，放疗后营养不良发生率为43%。其中，头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良，发生率高达88%。
1.放疗前
由于肿瘤疾病原因，身体呈现高代谢、高消耗状态，同时患者可能存在食欲下降和进食障碍等症状，导致营养不良的发生。
2.放疗中
（1）由于放疗的不良反应，患者可能出现味觉丧失、吞咽困难、恶心、呕吐等症状，限制了食物的摄入，引起营养不良。
（2）腹部放疗可导致肠黏膜屏障受损，出现腹泻等症状，影响能量和营养的吸收，引起营养不良。
（3）放射性损伤可导致机体组织分解增多、蛋白质消耗增加，引起营养不良。
（4）颅脑放疗可导致神经功能受损，影响进食，进而引起营养不良。
3.放疗后
由于放疗引起的口腔干燥症、张口困难、吞咽困难、味觉减退、消化吸收功能障碍、排便习惯改变等并发症，均可导致营养不良的发生。
37%~42%的肿瘤患者在放疗结束时体重下降＞10%，12个月后高达42%~53%。
二、营养不良严重影响放疗疗效及预后
1.肿瘤患者发生营养不良，可降低放疗耐受性和治疗效果，包括增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性等。
2.营养不良将延长肿瘤患者的住院时间。
3.营养不良可增加肿瘤患者放疗并发症的发生，发生率是非营养不良患者的2~20倍。
4.营养不良会提高肿瘤患者的病死率。
三、“围放疗期”应全程进行规范化营养管理
我国相继发布多部放疗营养指南共识，以促进放疗营养治疗规范化。国内多部指南推荐：肿瘤患者“围放疗期”（从决定患者需要放疗开始至此次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段）进行全程规范化营养管理，放疗全程营养规范化诊疗流程见图1。
图1 放疗全程营养规范化诊疗流程
注：NRS为营养风险筛查2002版；PG-SGA为患者主观整体营养状况评估量表；RTOG为美国肿瘤放疗协作组急性放射性损伤分级
1.放疗未始，营养先行
相关临床研究显示，早期的营养干预可减少放疗中断率（25.0%vs.10.9%），有助于维持放疗的连续性；减少放疗后营养不良（69.5%vs.31.9%）和重度黏膜炎（70.0%vs.25.0%）的发生，进而改善营养状况及临床预后。
2.分级诊疗，全程监护
营养风险筛查[营养风险筛查2002版（NRS-2002）]和评估[患者主观整体营养状况评估量表（PG-SGA）]是放疗全程规范化营养管理的前提和基础。
在放疗前，临床医师应根据患者营养筛查和营养评估的结果，选择是否需要进行营养治疗，以及营养治疗和放疗的联合方式，流程图见图2。
图2 放疗前的营养风险筛查评估
注：NRS为营养风险筛查2002版；PG-SGA为患者主观整体营养状况评估量表
放疗期间，推荐应用NRS-2002、PG-SGA和美国肿瘤放疗协作组急性放射性损伤分级（RTOG）进行全程监测，流程图见图3。
图3 放疗中的全程监测
注：PG-SGA为患者主观整体营养状况评估量表；RTOG为美国肿瘤放疗协作组急性放射性损伤分级
（1）入院即进行NRS-2002，必要时进行PG-SGA评定。
（2）放疗中每周均应进行营养监测，根据NRS-2002评分、PG-SGA联合RTOG，进行个体化营养治疗。
（3）放疗后定期进行营养随访，建议每2~4周1次，持续3个月，或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失等问题得到妥善解决。
（4）定期进行营养风险筛查，1次/月，持续3个月，当PG-SGA≥4分或RTOG≥2级时，需要立即给予营养干预。
3.合理干预，按需支持
放疗营养治疗应遵循“五阶梯”原则（图4）。其中，当患者胃肠道功能基本正常时，首选肠内营养，而口服营养补充是患者接受肠内营养的首选途径。
图4 “五阶梯”原则
注：当下一阶梯不能满足60%的目标能量需求3~5 d时，应选择上一阶梯。
四、免疫营养治疗是放疗患者的精准补充
1.放疗患者具有双重营养需求
放疗会引起肿瘤患者营养代谢改变，放疗后炎性水平升高、免疫抑制，且放疗的不良反应会导致营养状况恶化，放疗患者具有全面营养和免疫提升的双重需求，但传统营养治疗无法从根源上解决上述问题。
2.从基础补充到精准补充，放疗患者营养治疗全面升级
传统营养治疗即基础补充，只注重能量、蛋白等基本营养物质的给予，以及关注患者体重的变化。而在此基础上加入免疫营养治疗，可使营养治疗更加个体化、精准，进而缓解放疗患者的相关症状，提高生活质量。
3.常用免疫营养素
（1）ω-3脂肪酸——抗炎症，强营养
ω-3脂肪酸可减少炎症介质的释放，降低炎性前列腺素的生成，以缓解体内精氨酸缺乏的情况，进而改善体重损失和肌肉组织丢失。
（2）精氨酸——增免疫
精氨酸可刺激T细胞和NK细胞的细胞毒性和效应细胞因子的产生，促进记忆性T细胞的分化，减少中性粒细胞凋亡。
（3）核苷酸——促修复
核苷酸可支持机体快速更新细胞的增殖，包括T细胞、胃肠黏膜细胞等。
4.免疫营养素的组合效益
（1）增加放疗患者体重、改善体成分、功能状态和体力评分。
（2）改善放疗期间的炎症状态。
（3）降低晚期肿瘤放疗患者的C反应蛋白水平。
（4）活化免疫细胞应答，调节免疫细胞的基因表达。
（5）降低放疗患者止痛药的使用率。
（6）增加放疗患者的长期生存率。
总
结
1.临床上需要高度重视放疗患者的营养管理，做到“尽早”“全程”“规范化”，以最大程度地保障放疗的顺利实施和良好预后。
2.国内外多部指南推荐放疗患者全程应用免疫营养素，在改善营养状态的基础上，调节免疫代谢状态，实现营养和免疫双提升。
3.研究证据显示，三大免疫营养素组合（ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸）能够发挥协同作用，帮助放疗患者稳定体重、调节免疫、减轻炎症及不良反应、改善预后。
专家简介
山东大学齐鲁医院 管尚慧教授
山东大学齐鲁医院肿瘤放疗科副主任医师，医学博士
中国毒理学会特种医学专委会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专委会委员
CSCO肿瘤放疗营养专家协作组委员
山东省医药教育协会肿瘤放疗医师培训联盟第一届常务委员
山东省医学会放射肿瘤治疗学分会SBRT专业学组委员
山东省医学会肺癌多学科联合委员会委员
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
