编者按

导管消融可降低房颤患者卒中和死亡的风险，但同时增加手术相关的并发症风险，如临床无症状脑栓塞（SCEs）。射频和冷冻球囊技术都可用于房颤消融治疗。在ACC.24期间公布的一项研究旨在比较冷冻球囊与射频在消融术后SCEs的发生率方面是否存在差异。本刊特邀温州医科大学附属第二医院李岳春教授介绍研究并予以精彩点评。

研究背景

导管消融可降低房颤患者卒中和死亡的风险，但另一方面导管消融本身也有着0.5%~1%的手术相关的血栓栓塞并发症风险，以及10%~40%的临床无症状脑栓塞（SCEs）风险。导管消融导致SCEs的机制尚未完全理解，但一些研究表明，SCEs可致认知功能障碍。

环肺静脉电隔离（PVI）是房颤消融治疗的基石，射频和冷冻球囊技术都可用于实现PVI。而冷冻球囊的应用相对更为便捷，在房颤治疗中受到越来越多的关注。冷冻球囊和射频消融在能量形式及其传递方式等方面存在差异，因此这两项技术在消融相关并发症的类型和发生率等方面上也会有所不同。Embo-Abl研究旨在比较冷冻球囊与射频在消融术后SCEs的发生率方面是否存在差异。

研究方法

该研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照的非劣效性试验。研究纳入首次接受消融治疗、左房前后径≤55 mm的房颤患者。受试者按照1：1的比例被随机分配接受冷冻球囊消融（CB组）或射频消融(RF组)。

所有受试者在术后1~3天接受磁共振头部扫描，评估有无SCEs发生。研究的主要终点为消融术后1~3天内在磁共振下检出SCEs。次要终点包括术中颈动脉超声监测到的微栓子信号（MESs）数量、1~3天内磁共振下发现的无症状性脑损伤（SCLs）或微小出血点，1月后随访时发现的SCEs或微小出血点，以及有无手术相关并发症等。

研究结果

最终共计230例受试者纳入研究，CB组和RF组各115例。在以术后1~3天磁共振下发现SCEs为主要终点的方面，CB组和RF组的发生率分别为13.9%和9.7%（差异：4.18%， 95%CI：-4.18%~12.5%，非劣效性P=0.02）（图1）。

图1. 冷冻球囊组（CB）与射频消融组（RF）在主要终点及次要终点方面的对比

在消融手术过程中监测到的MESs的数量方面，CB组要显著高于RF组。但进一步的数据分析显示术中监测到的MESs总数在术后磁共振下检出和未检出SCE/SCL的两组间的差异并不显著，提示术中监测到的MESs总数与术后出现SCE/SCL并无关联。

研究结论

Embo-Abl研究表明，对于接受房颤消融治疗的患者，冷冻球囊消融相比于射频消融在术后SCEs的发生率方面显示出了非劣效性。但该试验并未识别出任何与患者相关、术中操作相关或术中监测到的MESs数量相关的因素能被认为是术后出现SCEs的独立危险因素。

研究意义

房颤导管消融手术相关脑栓塞的成因涉及技术、术中和患者相关因素，但目前尚无定论。栓子可能来源于消融过程中产生的血栓碎片以及空气微泡。术中相关因素包括：肝素应用时机，ACT水平，术中血压，术中转窦，导管的外形及导管在左房内操作的时间等。患者相关因素包括既往卒中史，高CHA2DS2-VASc评分，持续性房颤，大左心房，术前TEE提示左心耳自发显影等。而Embo-Abl研究进一步探索了不同的消融技术在消融手术相关脑栓塞方面是否存在差异，带我们从另一个视角来审视房颤消融的“冰与火”。

另外该研究应用了一种新型的方形超声探头，能很简便且稳定的固定在患者颈动脉处，以实时监测及记录术中产生的MESs。值得注意的是，此次研究结果仅展示了术后磁共振检出和未检出SCE/SCL的患者在术中监测到的MESs总数无显著差别，并未区分所应用的消融技术，也未体现出两组患者在消融的各个阶段所产生的MESs数量有无差异，若能对数据进一步细分后再进行比较，可能会有不一样的发现。

该研究提示我们在选择房颤消融策略时，除关注不同策略的术后复发率外，也需要注意不同消融策略的手术相关脑栓塞风险。对于栓塞高风险患者，在积极的围术期抗凝及ACT监测的同时，也可以倾向性地选择手术相关脑栓塞风险更小的消融方式，必要时术中可以进行实时的微栓子信号监测。根据患者情况的不同，个体化的选择消融策略，以最大程度确保患者的安全及获益。

专家简介

李岳春 教授

温州医科大学附属第二医院

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医学博士，教授，主任医师，博士生导师

温州医科大学附属第二医院心血管内科副主任

国家卫健委心律失常介入培训导师 左心耳封堵全球带教专家

中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会委员

中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员

中国医促会心律与心电分会全国委员

中国房颤中心联盟左心耳封堵工作组常委

中国心律学会左心耳封堵学组委员

中国心律学会青年委员会委员

浙江省心血管病学会心源性卒中学组副组长

首批浙江省高校领军人才

浙江省高校中青年学科带头人

浙江省151人才第二层次

浙江省卫生创新人才

浙江省首届医坛新秀

温州名医

以第一作者或通讯作者发表SCI论文50多篇，包括《JAMA Internal Medicine》、《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》、《JACC Clinical Electrophysiology》、《Heart Rhythm》等业内TOP期刊

完成全国第一例心房颤动射频消融联合左心耳血栓封堵“一站式”手术。完成华东地区第一例生物可降解左心耳封堵器植入。原创性提出持续性房颤PROMISED 一站式消融新术式。连续4年心房颤动射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术以及左心耳封堵术手术量居浙江省前2位。

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（来源：《国际循环》编辑部）