作者：医法汇

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案情简介

患者杜女士（29岁），因“停经39周，发现羊水过少半天”到市医院住院待产。初步诊断：羊水过少、孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎。3天后被送往产室顺产，当晚20：40分突然出现胎心减慢至55次／分，不恢复，立即行阴检查，并在患者及家属签字同意剖宫产后，立即局麻下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，产下一名婴儿，经诊断为新生儿重度窒息。

同日，新生儿被送往省医院住院治疗。入院次日，新生儿自主呼吸极弱，血氧饱和度下降至最低60%，立即予气管插管，呼吸机辅助通气后患儿血氧饱和度正常，患儿病情危重，家属要求出院，出院诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿代谢性酸中毒、新生儿休克、新生儿高血糖、气胸。出院情况：患儿深昏迷，对疼痛刺激无反应，全身皮肤苍白，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度正常，前囟欠平软，瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。肌张力低，原始反射消失。出院当天，新生儿去世。

患方认为，医方违反诊疗规范，在发生急性窘迫时，助产医生指示杜女士做下蹲助产动作以致胎儿窘迫加重，应承担新生儿死亡的全部责任，起诉市医院赔偿各项损失共计101万余元。

法院审理

鉴定意见认为，新生儿窒息（重度）诊断明确，死亡原因符合新生儿重度窒息致多器官功能障碍（呼吸、神经、心、代谢）而死亡的病理生理过程。产妇20：40开始出现胎心异常，胎心低至80bpm，为III类，医方采取纠正措施（吸氧、改变体位），行阴检未见脐带脱垂，未能扪及胎耳（不适宜阴道助产），予上推胎头见羊水III度浑浊，经仔细检查及对症处理，20：45胎心未能恢复，有立即终止妊娠指征。根据检查结果结合分娩记录，出现胎儿窘迫的原因为脐带偏短、脐带绕颈一周（紧）而出现脐带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻所致胎儿窘迫。由于在妊娠期不能通过超声技术检查出脐带偏短，故医方在产前检查中未能提前明确脐带偏短为医学的局限性所致，不属于违反诊疗规范。新生儿经抢救1小时23分后转往上级医院进一步治疗，医方的诊疗行为与新生儿死亡后果之间不存在因果关系，建议过错参与度以0%为宜。

杜女士为首次妊娠，首次产检时行血型检查提示AB型Rh阴性，医方在整个孕期中、入院时，未给予和／或建议其监测抗D滴度检查，存在过错。根据血常规、凝血常规检查结果，杜女士不存在缺乏凝血因子、纤维蛋白原的情况，且其在剖宫产术中及术后无输血及血浆的指征，医方为预防产后出血给予输注2单位红细胞及400ml血浆属于违反诊疗常规的行为。医方上述过错导致杜女士丧失在产前（或在致敏前）、产后72小时内尽早接受注射抗D免疫球蛋白脱敏的治疗措施，增加其第二胎出现溶血性疾病的几率。医方的过错与杜女士再孕出现胎儿溶血性疾病几率增高的后果之间存在因果关系，原因力为主要因素，建议过错参与度以75%左右为宜。

一审法院认为，医方的诊疗行为与新生儿死亡后果之间不存在因果关系，故对患方主张新生儿死亡的死亡赔偿金、丧葬费等诉讼请求不予支持。对于精神损害抚慰金，由于医方对杜女士的诊疗行为存在过错，其过错与杜女士再孕出现溶血性疾病几率增高的后果存在因果关系，酌情支持2万元。判决市医院赔偿患方精神损害抚慰金2万元，驳回其他诉讼请求。

患方不服，提起上诉。患方认为在发生急性窘迫时，医方仍要求产妇下蹲5分钟明显不符诊疗规范，客观上加剧了窘迫程度，对胎儿窒息死亡存在直接因果关系，应推定医方存在过错，二审中又提出申请重新鉴定申请。

二审法院认为，重新鉴定缺乏充分依据，不予支持。产妇分娩时胎心监测值下降至80次/分是一个警戒信号，医方指示产妇下蹲导致胎心监测间断，医方存在考虑不周全导致监护不力的不足，患方上诉意见具有合理性，结合一审法院认定医方的过错，改判市医院赔偿患方精神和经济损失共计10万元。

法律简析

母婴健康是重大的公共卫生问题，孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际上公认的基础健康指标，也是衡量经济社会发展和人类发展的重要综合性指标。《“健康中国2030”规划纲要》将孕产妇死亡率、婴儿死亡率作为主要健康指标，提出了明确任务目标，到2030年我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率分别下降到5.0‰和12.0/10万。并要求提高妇幼健康水平，实施妇幼健康和计划生育服务保障工程，提升孕产妇和新生儿危急重症救治能力。

妇产科一直是医疗损害责任纠纷案件的高发科室，据医法汇近6年的《全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示，妇产科的案件数量一直处于前两位。特别是我国生育政策调整后，高龄高危孕产妇增加，孕产期合并症、并发症风险增高，国家卫生健康委强调要以预防和减少孕产妇和婴儿死亡、保障母婴安全为核心，全面落实“母婴安全五项制度” ，即妊娠风险筛查与评估、高危孕产妇专案管理、危急重症救治、孕产妇死亡个案报告和约谈通报制度，实施母婴安全行动提升计划。

我国《民法典》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为依据。医学是一门探索性经验性的有边界限制的学科，临床治疗尤其受到患者病情、个体体质等客观因素影响，临床诊断犹如在迷雾中前行，在迷雾散尽时评价前行的过失系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，因此鉴定意见是医患双方均应当遵从的客观标准和人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。

对于当事人对鉴定意见有异议申请重新鉴定，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，存在下列情形之一的，人民法院应当准许：（一）鉴定人不具备相应资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定意见明显依据不足的；（四）鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。本案中患方在二审中才提出重新鉴定，且不符合上述规定，故此其重新鉴定申请为得到二审法院的准许。

关于本案中医生指示产妇做下蹲助产动作是否符合诊疗规范，是否加剧胎儿窘迫程度的问题。据妇产科学相关书籍记载“……如胎儿在第二产程下降不理想，可以尝试孕妇增加产道重力的体位，如坐位或蹲位等，但持续时间不宜过长。”“在西方国家，鼓励产妇根据自主意愿选择任何一种体位分娩，根据环境因素、助产士对每种体位接产方法的熟练程度和孕妇及胎儿的情况加以选择，包括仰卧位、（支撑）坐位、侧位、（支撑）蹲位、跪位、直立位及手膝位等。”由此可见，在接产中体位是自由选择，本案中医生指示产妇下蹲动作亦是尝试增加产道重力，因此鉴定机构认为蹲位是分娩过程中体位改变的一种方式，下蹲助产与新生儿的死亡后果之间不存因果关系。

生儿育女事关千家万户和谐幸福，医疗机构应严格诊疗行为安全管理，对孕产妇的各项情况予以重点关注，加强孕产妇和新生儿的安全照护，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）