对于影像技术在缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）诊疗中的应用，最新发布的《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》推荐：

（1）对临床考虑急性缺血性脑卒中（AIS）患者首先完成急诊头颅CT，排除脑出血（A级证据，Ⅰ级推荐）。

（2）平扫CT（NCCT）是监测缺血性脑卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像检查方式（A级证据，Ⅰ级推荐）。

（3）对发病24 h以内的AIS患者，急诊多模式CT成像对血管再通治疗方案的制定以及预后判断具有指导意义，尤其对发病4.5 h以后的，建议进行该检查（A级证据，Ⅰ级推荐）。

（4）对临床考虑TIA诊断的患者建议行磁共振成像（MRI）/弥散加权成像（DWI）检查排除脑梗死；对AIS患者，MRI/DWI检查在明确缺血性脑卒中病灶方面优于NCCT（A级证据，Ⅰ级推荐）。

（5）CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像可评估缺血低灌注区域，帮助区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带（A级证据，Ⅱ级推荐）。

（6）对于超时间窗（>4.5 h）及醒后脑卒中患者，可应用CT或MRI评估是否存在灌注成像不匹配，选择适用于溶栓治疗的患者（A级证据，Ⅱ级推荐）。

CT在缺血性脑卒中/TIA诊疗中的应用

（一）NCCT的应用

目前，NCCT是AIS常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。CT检测AIS的敏感度取决于梗死灶的大小、部位以及临床症状持续的时间，发病3 h敏感度为12%、24 h敏感度为51%~71%，通常起病24~36 h病变部位才出现低密度改变。

1. 早期缺血征象（EIS）

（1）动脉高密度征：急性血栓形成后血流淤滞，在血管走行区域内密度升高，其CT值通常在77~89 HU。

（2）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清，推测为基底节的细胞毒性水肿所致，此征象说明近端的大脑中动脉（MCA）闭塞使豆纹动脉血流受限。

（3）岛带征：岛叶外侧缘灰白质消失、边界不清，该区域对缺血较为敏感，提示MCA皮质支血流受限。

（4）灰白质对比度减低。

（5）脑实质低密度。

（6）局部脑组织肿胀：表现为局部脑组织脑沟变浅、消失。

2. 梗死范围评估

（1）Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）：基于CT评估MCA供血区早期低密度缺血性改变，包括以下10个区域的评估：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、岛叶皮质（I）、MCA皮质区域（M1~M6）。正常CT为10分，每累及一个区域扣1分，ASPECTS越低提示缺血灶范围越大。既往多项临床试验均采用了ASPECTS≥6分作为血管内治疗的筛选标准，近年来的随机对照试验结果提示，ASPECTS为3~5分提示患者仍能在血管内治疗中获益。

（2）后循环AIS预后早期CT评分（pc-ASPECTS）：评估后循环早期缺血性改变，包括以下5个区域的评估：双侧丘脑、双侧小脑、双侧大脑后动脉供血区，以及中脑和脑桥。同样正常CT为10分，除了中脑和脑桥累及（不区分左右侧）各扣2分，其余区域受累各扣1分，pc-ASPECTS越低也提示缺血灶范围越大。

3. 缺血性脑水肿和出血转化

CT是对缺血性脑水肿和出血转化进行随访观察的最佳影像学手段。MRI的T2 *GRE和SWI对出血转化也敏感。恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性脑卒中不良预后的主要原因之一。脑卒中如伴有恶性脑水肿，其病死率显著上升至40%~80%，其中10%~15%伴MCA闭塞的缺血性脑卒中可致恶性脑水肿。影像学表现为起病6 h以内出现明显的低密度影≥1/3 MCA供血区，以及起病1~2 d内出现的MCA高密度征、中线移位大于5 mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。

（二）多模式CT成像

NCCT已经无法满足脑卒中病情评估和治疗方案制定的需求，而基于多模式CT成像筛选适合血管内治疗患者现已成为主要手段。多模式CT成像包括CTA和CTP。

1. 血管评估

通过血管重建可直观显示颈内动脉、MCA、大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉和椎动脉，判断责任血管情况。此外，通过CTA图像，医师可提前了解主动脉弓解剖、颅外近段血管的扭曲程度、动脉内血栓部位与大小，从而有助于选择更快速、更安全的血管再通治疗器械和技术。

2. 缺血半暗带评估

CTP追踪通过静脉团注的造影剂到达脑组织后的流入及流出情况实现成像，可以显示核心梗死区和缺血半暗带，是临床上评估脑梗死可挽救区域的主要手段。目前，常用评估指标包括核心梗死区、缺血半暗带、低灌注区，其中缺血半暗带为低灌注区与核心梗死区的不匹配区域。

核心梗死区常用阈值为患侧rCBF低于健侧脑组织的30%。低灌注区的常用阈值为Tmax>6 s或延迟时间>3 s。

3. 侧支循环评估

侧支循环评估，根据医院条件，可以采用CTA（单相、多相、4D-CTA）、灌注影像（CTP、PWI）、DSA方法来评估（A级证据，Ⅰ级推荐）。

MRI在缺血性脑卒中/TIA诊疗中的应用

（一）MRI在缺血性脑卒中诊疗中的应用

在缺血10 min后脑组织在MR-DWI图像上可出现异常高信号，T2WI和FLAIR一般在4~6 h后出现病灶的高信号，T1WI出现病灶的低信号时间与NCCT相近。DWI可区分缺血性脑卒中的新发病灶和陈旧病灶，起病2周内为高信号，之后逐渐降低，可利用这一特征很好地对位置相近的新旧病灶进行鉴别。在脑卒中发生24 h内，DWI的敏感度为80%~95%，而同期CT敏感度只有16%。当DWI阴性时，可能是因为脑卒中病灶较小，或病灶位于脑干位置，或检查时病灶还没有出现，随着影像学技术的逐渐发展，这种假阴性也逐渐减少。在缺血性脑卒中的超急性期（发病<6 h），MRI敏感度及特异度分别为91%和95%，其临床价值依序为DWI>FLAIR>T2WI。20%~25%的缺血性脑卒中患者为后循环梗死，与前循环相比其影像学检出率较低。MRI常规序列（T1WI/T2WI）敏感度较低，假阴性率高达19%，而DWI敏感度高达80%~95%，因此，DWI是目前后循环缺血性脑卒中最敏感的影像学检查序列。

DAWN和DEFUSE 3研究结果将机械取栓时间窗由原来的6 h内扩展到了16~24 h。这两项随机对照试验的结果提示，通过高级影像筛选适合的患者，超过6 h的急性脑卒中患者支架取栓血管内治疗仍然非常有效。DAWN研究结合临床上的NIHSS评分及CTP或DWI提示梗死灶体积，制订了临床-影像不匹配标准。DEFUSE 3研究利用影像CTP或DWI-PWI制订了梗死-缺血低灌注不匹配的影像标准。DEFUSE 3不匹配标准为：CT灌注成像或MRI显示缺血核心体积<70 ml，不匹配率（低灌注体积除以缺血核心体积）>1.8，并且不匹配体积（低灌注体积减去缺血核心体积）>15 ml。

针对脑卒中发病超过4.5 h或醒后脑卒中患者，可应用影像技术识别是否存在可挽救的缺血半暗带，从而筛选出受益于溶栓治疗的患者。3期EXTEND随机对照试验应用自动软件评估CT灌注或MRI灌注-扩散图像不匹配，从而评价缺血半暗带。梗死核心应用相对脑血流量<30%的阈值或DWI进行评价，磁共振灌注成像或CTP上的Tmax>6 s定义为低灌注区。不匹配定义为低灌注体积与缺血核心体积之比大于1.2，体积绝对差大于10 ml。缺血核心体积小于70 ml。一项包括EXTEND、ECASS4-EXTEND和EPITHET研究的荟萃分析结果显示，缺血性脑卒中发作后4.5~9.0 h或醒后脑卒中患者，如果存在可挽救的脑组织，接受阿替普酶治疗的患者的功能预后优于安慰剂治疗组。虽然阿替普酶组的症状性脑出血发生率较高，但静脉溶栓的总体受益更多。

（二）MRI在TIA中的应用

基于DWI对梗死灶极高的敏感度，临床上对TIA患者行MRI/DWI扫描，排除脑梗死。临床研究结果表明，40%~50%的TIA患者在DWI上可见点状高信号改变，且DWI阳性与1年内脑卒中复发风险增加6倍相关。因此，MRI/DWI已经作为TIA急诊首要推荐检查的序列。

文献来源：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南 [J] . 中华神经科杂志, 2024, 57(3) : 206-224.

编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞