《美国医学会期刊》发布了我国第6次肾病流行病学调查报告:核心信息是在过去的十年里,我国的慢性肾脏病患病率显著下降了30%.
我讲了这个消息后,许多肾病朋友表示难以置信:
“我亲眼所见,这些年来我们这的透析室遍地开花、越来越多,尿毒症患者的数量也在不断增加。这怎么可能肾病患者在减少?这数据反了吧?”
实际上,这个数据是准确无误的。《美国医学会期刊》的研究都经过了严格的专家审查,不可能出现这样的低级错误。近十年,我国的肾病人群数量确实在减少。
同时,您的眼睛也是对的:透析室的数量在不断增加,尿毒症患者的数量也在攀升。据统计,近十年来的透析患者数量从25万增长到了100万,这在2023中国医师协会肾脏内科医师分会上得到了证实。
目前我国慢性肾脏病的现状是:
早期患者数量在减少,而晚期患者数量在增加。
这导致了肾科门诊的患者数量减少,而透析室里的患者数量却在不断增加。
既然肾病变少了,为啥尿毒症却变多了?
作为一位在肾科行医二十年的医生,我发现许多肾友都明白这个道理:
肾病不可怕,可怕的是尿毒症
这个道理是对的。只是,不少肾友由此衍生出了一种损失非常大的行为规律:
当肾功能恶化时,就急切地托关系找人寻求治疗,希望将肌酐降回去;
然而,只要肾功能还没恶化,就常常忽视治疗和随访,深信自己的肾功能不会恶化。
上个月,我们医院接收的肾衰患者中,有65.17%的患者在半年内出现了肾功能恶化,而早期肾衰患者仅占8.91%。
要知道,早期肾衰患者的数量远超晚期,这种就医比例显然是扭曲的、不合理的。
我们需要认清两件事:
1.早期肾衰的恶化风险究竟有多大?
如果我的血肌酐升高了,但尚未超过300,那么仅仅依靠基础支持治疗,赌一个“肾功能不会恶化”,赌赢的概率有多大?
2.万一赌输了,肾功能恶化了,还能挽回吗?
回答第一件事,让我们来看韩国的一项研究:这项研究纳入了347名3期肾病患者,经过10年的跟踪随访。
结果发现,有48%的患者肾功能保持稳定,余下52%的患者肾功能恶化到了晚期。
也就是说,在10年内赌输的概率为52%,随着时间延长,赌输的概率越来越大。
再来看第二步:赌输了能不能挽回?
在世界肾脏病大会上,英国赫尔大学医学院的Sunil Bhandari教授,揭晓了STOP-ACEi研究结果(针对晚期肾友进行治疗,平均肾小球滤过率约18),最终数据令在场专家心生忧虑。
结果显示:
历经36个月的观察,那些接受普利类药物(ACEi)基础治疗的患者,肾功能走势如图中蓝线所示,未应用ACEi的患者肾功能则以红线描绘:
可以看到:尽管蓝线所代表的肾功能曲线稍显乐观,但两者的差异实则微不足道,最终都不可避免地滑向了尿毒症的深渊。
ACEi/ARB是目前全球应用最广的肾功能保护药物,都希望它能对晚期肾病起到作用。哪怕阻断不了尿毒症发生,能延缓几年也好。
可是,目前的数据揭示了一个严峻的事实:对于那些血肌酐超标、但尚未突破300的患者而言,一旦肾功能出现恶化迹象(概率50%以上),无论是否对治疗方案进行优化,都不改变进展为终末期肾脏病(即尿毒症,滤过率低于15)的结局。
现在我们不难理解各地的透析室如雨后春笋般涌现、不断扩建了吧。
有的肾友或许会有疑问:为何仅靠普利这种基础的治疗?为何不能治疗病因、从根本上解决问题?多年来,专家们致力于研究肾病的病因,难道就没有修复肾脏的方法吗?
有,但治疗强度达不到很大,仅能逆转早期患者。
一旦病情发展到晚期,肌酐水平超过300,恶化速度将急剧加快。此时,即便我们采取针对病因的治疗手段,肾脏的修复速度也难以超过损伤速度。多数情况下,损伤速度仍占据上风。
结果往往是:
1.仅有少数年轻的、血管和免疫力俱佳的患者,能够幸运地逆转病情;
2.而大多数中老年患者,由于肾脏细胞修复和再生的速度有限,只能获得部分缓解。这种缓解无法根除病因,肾脏受损状态仍将持续,比如每修复70个肾单位,就有100个肾单位受损,肾功能整体上仍处于负增长状态(尽管恶化速度有所减缓,但透析的到来只是时间问题)。我画张肾功能趋势图,大概如此:
对因治疗确实有用,但并非万能。因为到了晚期,致病物质早就跑路了。就像警察抓杀人犯,最好是在行凶前将其制止;若是人已经遇害了,即便将罪犯枪毙(根除了病因),人也活不过来了。
所以,当肾病发展到晚期阶段,我们不仅要面对无法根治的现实,甚至连“有生之年不进展到尿毒症”的治疗目标也变得难以企及。在这种情况下,治疗目标只能妥协。干预越早,肾功能进展越慢,甚至可能不进展!
此外,晚期肾病的治疗费用也会显著上升。可这时候的肾友,还有多少挣钱能力呢?
有患者曾问我:是不是那些擅长新药研发的国家,尿毒症患者就更少?
其实不一定。从全球肾脏病流行病学统计来看,尿毒症发生率在下降的是富裕国家。以某些中东国家的部分人为例,尽管他们并不擅长新药研发,但由于经济实力雄厚,能够承担昂贵的医疗费用,甚至飞往全球各地寻求最佳治疗方案。我们医院的国际患者中,中东国家的患者占比不小。当有了足够的财力,尿毒症发生率也相对稳定。
反观那些新药研发能力强大的国家,还没富起来的时候,在医药研发水平不断提高的同时,尿毒症发生率却也不断上升。进入新世纪后,他们尽管新药研发速度并未进一步提升,但随着经济实力的增强,这些国家的尿毒症发生率开始逐渐下降。
笔者学医这么多年,不得不承认,在某些时候,学医不如有钱管用。
当然您别一听说有钱管用就马上扭头去奋斗、去劳累。人家是家里有矿、有石油、或是有垄断技术,您听说哪个世界首富是劳累出来的?劳累只会加速肾脏衰竭。
所以今天我也是要强调:肾病是早治、早好、早省钱,别去赌晚期,太费钱了。
有多费钱呢?
咱们大概算一算经济账:1.对于早期慢性肾脏病,治疗周期通常在1-2年之间。咱不像中东大户那样专挑昂贵的药物,使用普通药物的整个治疗周期大致需要1-3万人民币,我们取平均值约为2万。
2.一旦肾病发展到晚期,治疗周期将伴随患者终生。患者进入晚期的平均年龄约为45-50岁,我们取中间值47.5岁。假设患者能够活到我国平均寿命78.2岁,那么他们需要在剩下的30.7年里接受持续治疗。即使选择较为便宜的药物(但可能会伴随更多的副作用),每年的费用也在1万人民币以上。这样算来,30.7年的治疗费用至少30.7万起步。
更为严重的是,许多晚期患者可能还需要接受透析治疗。透析加上药物的费用,在报销后每年仍需3-5万,我们按4万计算,平均透析12年就是48万(活的越短、费用越高)。这样一算,晚期肾病患者的治疗费用是早期患者的10-20倍。
对于血肌酐高的患者来说,我们即使算有一半的概率不发生恶化,预期费用减一半,也平均亏了5-10倍——这就是赌自己不会恶化的经济账。真的,别去赌,这是许多家庭难以承受的。
公安系统曾调查过监狱中的赌徒:明知道赌博输多赢少,为何还赌?统计结果发现:他们压根就不认为自己输面大,认为自己赢面大、运气好,能够赢过庄家,去你的概率,老子的运气就是真命天子。
但在肾病治疗中,这种心理是非常危险的。我们每天都在努力,为了5%-10%的肾功能改善而奋斗。但患者只需在早期重视并接受规范治疗,就能避免晚期治疗的高昂费用,平均能节省500%-1000%的费用。这差距多大!
在慢性肾脏病的发展进程中,拼运气不如有钱,有钱不如有医术,有医术不如早诊治。
如今尿毒症患者越来越多、各地的透析室也越来越多。如果未来有一天,我院不得不缩减各个肾内科的规模,反而将透析室大幅扩建,那将是我院的失败,也是全国肾脏医疗界的失败。
当然,面对晚期肾病的既定事实,人们可能会寻找一些心理安慰,比如医生和患者会想:透析也能活下去啊?怎么就比别人差了?医疗行业的管理者会想:透析室多了,不是能够提振经济吗?钱存在银行里哪比得上花掉能促进GDP?
但这些安慰终究只是安慰。
别看到时候透析技术发展了、透析年限延长了、旅游地区的透析对接方便了、市场规模变大了、设备生产增多了,什么拉动内需、刺激消费、提振经济……全都是扯淡。只要患者失去了生存质量,违背了「提升患者生存质量」这个医学发展的宗旨,那妥妥就是失败,说啥冠冕堂皇的都没用。透析行业就像高房价,表面上是繁荣,内心里全是痛苦。
说一千道一万,总之是希望我国肾脏诊治的重心向前移;希望肾功能下降了、但还没降到晚期的肾友尽早规范治疗,不要去赌晚期。