膜解剖--推动盆腹腔手术新飞跃

作者：刘海龙，江慧洪，林谋斌

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(9)

摘要

膜解剖理念虽然在临床得到广泛的认可和应用，但依然存在很多理论和实践的冲突。本文围绕膜解剖的核心理念及其表现形式，阐明膜解剖所涵盖的解剖学和手术学两方面内容，并具体论述了其与传统解剖学及手术学的区别，进而明确膜解剖作为第三代外科解剖学以及新的外科手术学理念对盆腹腔手术发展的重要作用。

1982年，Heald提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的概念，改变了传统肿瘤根治术理念，腹部消化道器官的肿瘤根治术不再是单纯切除器官，而是包括切除器官的系膜［ 1 ］。手术理念的改变开创了新的手术方式，采取筋膜之间的间隙作为手术层面、完成系膜的完整切除，这种以膜解剖为基础的手术方式在临床广泛应用。该理念造就了新的手术操作模式，解决了因空间狭小、血管神经密集以及解剖复杂所造成的盆腹腔手术困境，开创了盆腹腔手术新的时代。膜解剖在中国的发展经历了初期质疑和争议以后，逐渐被外科医生所接受和采纳。但是膜解剖似乎一直披着神秘“面纱”，膜解剖是什么，为手术带来了哪些改变？阐明这些关键问题，对于推动膜解剖理念的实践应用至关重要。

一、膜解剖的核心理念

膜解剖认为，包绕胃肠道及其系膜的固有筋膜形成类似“信封”样的组织屏障，而这个“系膜信封”的完整切除，不仅可以彻底地清扫淋巴结，还能整块切除可能存在的“第5转移”，从而降低局部复发率［ 1 ］。“系膜信封”理论的科学性可以在发生解剖学中找到依据。发生解剖学认为，肿瘤细胞的转移并不是随机的，由于“边界效应”的存在，肿瘤细胞在相当长的一段时间内滞留于同一原基发育而来的器官和组织内，称为“隔间或腔室” ［ 2 , 3 ］。“边界效应”是重要的遗传组织学规则并有明确的形成机制，其功能是阻止不同“隔间”细胞的混合，这样才可以使得具有相同发育潜能的细胞群聚集在特定的位置而形成特定的细胞形态，进而组建一个正确的三维构造的器官［ 4 ］。“隔间”的发育将会形成“系膜信封”的解剖学形态，而“隔间”之间“边界”的存在，可以使我们从胚胎学推导出“神圣平面”。

二、膜解剖的表现形式

由于腹部所有消化器官是在肠系膜中发育而来，因此，腹部消化器官和肠系膜共同组成了解剖单元［ 5 ］。膜解剖所认为的器官“边界”实际是指系膜的边界，这是一个重要的概念更新，而系膜的边界是由筋膜构成，故对于膜解剖而言，系膜切除是目的，筋膜解剖是手段［ 6 ］。系膜切除是通过筋膜解剖来实现的，而筋膜解剖在手术中的具体表现形式就是层面外科和无血管自然间隙。膜解剖所认为的层面和间隙是在胚胎发育过程中天然形成的。人体三胚层的分化，使得腹盆部结构可以划分为3个层面，即原肠、泌尿生殖层与体壁（腹盆壁）：脏壁中胚层包被内胚层形成原始消化管-原肠；间介中胚层-泄殖腔发育形成了一个包含肾脏、输尿管和生殖血管并延续包含膀胱、输精管、精囊腺以及前列腺等泌尿和生殖器官的功能层面；体壁由轴旁中胚层、侧板中胚层以及外胚层发育而来［ 7 ］。在器官之间充满中胚层的间充质，发育过程中器官会发生旋转、上升或下降的迁徙移位，间充质细胞包裹在器官周围形成各种形态的筋膜，而器官之间、器官表面与体壁之间复杂的靠拢和愈着形成了融合筋膜［ 8 ］。融合筋膜本身也是间隙，比如Toldt筋膜延续至盆腹腔，就是Heald所述的“神圣平面”和“天使的发丝” ［ 8 , 9 ］。

三、膜解剖的内涵

很多学者对膜解剖作出了阐释，但无论是将膜解剖定义为系膜与系膜床之间、系膜与邻近筋膜及其衍生的融合筋膜间隙，以及“信封”单元及“信封”之间的解剖或手术，实际上都在阐述一个共同的认识：膜解剖是通过特定的筋膜间平面（间隙、层面）来达到完整的系膜切除［ 1 ， 10 , 11 ］。这个认识表明，目前所讨论的膜解剖实际包含了解剖学和手术学两方面内容。首先，要确定这个特定的筋膜间平面，必须明确腹盆腔存在哪些筋膜，这属于解剖学方面的内容，应称之为狭义的膜解剖。其次，探讨在这些筋膜间平面中具体选择哪个平面作为手术的“神圣平面”，这属于手术学方面的内容，可以称之为膜手术；依据选择手术层面的不同可以出现各种手术，如全胃系膜切除（ en bloc mesogastric excision，EME）、系统性胃系膜切除（systematic mesogastric excision，SME）以及分区域完整系膜切除（regional en bloc mesogastrium excision，rEME）等。因此，膜解剖是解剖学和手术学的高度融合，并赋予了这两方面创新性的内容。

（一）膜解剖概念的解剖学含义

作为一门解剖学科，膜解剖主要研究的是与外科手术相关的人体各种膜结构，如腹膜、系膜、筋膜、浆膜及其衍生的韧带、板、隔、束、间隙及鞘等［ 12 ］。与传统的系统解剖学和局部解剖学最大的不同，膜解剖之所以被称为第3代外科解剖，主要在于膜解剖主要研究的是由手术操作产生的人工结构，自然状态下并不存在，因而并不能通过影像学检查包括CT或MR来发现［ 8 ］。比如，妇科解剖认为主韧带是位于宫颈及上段阴道与盆腹腔侧壁之间的包含有子宫动脉的结缔组织，构成了盆腹腔侧韧带的组成部分［ 13 ］。事实上，子宫动脉在自然状态下，呈现为纵行方向，并不存在冠状位的主韧带，正是由于手术对子宫的牵拉才产生了主韧带的解剖结构，见图1 。因此，如若将描述自然存在人体结构的传统解剖学称为“静态解剖学”，那膜解剖就可以称为“动态解剖学” ［ 8 ］。传统解剖学告诉我们解剖结构“长”什么样，膜解剖则告诉我们在手术中如何找到它。因此，膜解剖是一门更加接近手术实操的解剖学。

只要认清膜解剖结构的不同表现形态，从膜解剖角度是可以统一解剖名词的，而解剖名词的统一是建立手术规范的前提。在盆腔妇科、泌尿外科以及结直肠外科有着独立的解剖体系，比如泌尿生殖筋膜是包含有腹下神经和输尿管的双层结构，在结直肠外科实际上就是Heald所述的脏筋膜，由于泌尿生殖筋膜两层之间存在腹下神经，因而也称为腹下神经前筋膜［ 14 , 15 ］；但在妇科，由于其位于子宫与直肠后方之间，又称为子宫骶骨韧带［ 16 ］。在泌尿外科，因其悬挂于输尿管下方，而称为输尿管系膜［ 17 ］。见图2 。2023年，我国发布了《盆腔膜解剖推荐名词专家共识》［ 12 ］和《结直肠系膜、筋膜和间隙的定义及名称中国专家共识》［ 18 ］，规范了盆腔解剖名词的应用，旨在更好地指导临床实践［ 12 ］。

从解剖体系而言，膜解剖包括4个组成部分，或称为膜解剖四要素，以盆腹腔膜解剖为例进行阐述。

1.膜的解剖学定义：应该明确，膜解剖所讨论的膜，是指与外科手术相关的筋膜。通过研究盆腹腔各学科的手术，我们可以发现，涉及的主要筋膜是泌尿生殖筋膜和膀胱腹下筋膜，虽然它们在局部有着不同的名称。膜的解剖学定义应从膜的整体性和延续性来理解。泌尿生殖筋膜延续自肾前筋膜和肾后筋膜，为包含有输尿管、性腺血管、腹下神经和盆丛的双层结构［ 19 ］。见图2 。而在欧洲经典解剖中，往往将壁筋膜分为内外两层，而腹下神经则被描述为位于该两层之间［ 20 ］；这里的壁筋膜实际上就是泌尿生殖筋膜。由此可见，解剖名词命名的差异会导致手术平面理解的不同。泌尿生殖筋膜与直肠固有筋膜是不同的筋膜，而与Heald所述的脏筋膜是同一解剖［ 21 ］。膀胱腹下筋膜是位于膀胱、脐动脉以及盆筋膜腱弓之间的筋膜［ 22 ］；在其向脐的延伸过程中，逐步从膀胱侧方转为脐的前方，而称为脐膀胱前筋膜［ 8 ］。

2.膜与膜的解剖学关系：通过筋膜之间的解剖关系，可以明确手术过程中的层面转换。泌尿生殖筋膜（脏筋膜）虽然与直肠固有筋膜是两层不同的筋膜，但两者在S2~S4水平融合［ 12 ］。TME手术切开该融合，手术层面随之发生了变化，融合线以上手术层面为泌尿生殖筋膜和直肠固有筋膜之间，融合以下手术层面转变为泌尿生殖筋膜和壁筋膜之间，见图3 。

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