急性轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）与90天内继发卒中的高风险（8%~10%的患者）相关。目前，双重抗血小板治疗（DAPT）被认为是预防这些患者早期新发卒中的重要策略。
在急性TIA或轻度缺血性卒中患者中，已经对氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT降低早期新卒中风险的有效性和安全性进行了评估。根据这些试验的结果，目前的指南建议对轻度卒中或TIA患者进行早期（24 h内）和短期（21天或30天）的氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。这些发现为通过DAPT预防继发性卒中提供了一个可行但狭窄的时间窗。然而，对于那些卒中起始时间窗延长的患者，DAPT的获益和风险尚不确定。
目前，关于DAPT在不同起始时间窗内的有效性和安全性的数据很少，还没有大规模的临床试验评估DAPT对卒中症状出现后24~72 h内患者的效果。基于现状，首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授团队进行了一项亚组分析，旨在探索氯吡格雷和阿司匹林联用的DAPT在降低轻度缺血性卒中和高危TIA受试者90天新发卒中风险方面的有效性和安全性，侧重于评价氯吡格雷和阿司匹林在轻度缺血性卒中或TIA受试者中24 h、24~48 h、48~72 h的疗效和安全性。该研究于2024年9月在JAMA发表。
研究方法“他汀类药物强化抗血小板治疗急性高危颅内或颅外动脉粥样硬化”随机临床试验是一项双盲、安慰剂对照、多中心、2×2因子随机临床试验，于2018年9月17日—2022年10月15日在中国222家医院进行。
急性轻度缺血性卒中和TIA受试者均纳入本亚组分析，按从症状出现到随机化的时间分组，分为3组（≤24 h；24~48 h；48~72 h），随访受试者90天。所有受试者均在症状出现后72 h内接受氯吡格雷联合阿司匹林（第1天氯吡格雷300 mg负荷剂量，第2天至第90天75 mg/d；第1天阿司匹林100~300 mg，第2天至第90天100 mg/d）或单独服用阿司匹林（第1天100~300 mg，第2天至第90天100 mg/d）。
研究的主要终点是90天内新发卒中（缺血性或出血性）。主要安全性终点是中度至重度出血（根据全球使用链激酶和组织纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉的标准）。
研究结果该分析共包括6100例受试者（氯吡格雷-阿司匹林组3050例，阿司匹林组3050例），中位年龄为65岁（IQR，57~71岁），3915例受试者（64.2%）为男性。
在随机化时间为24 h或更短的人群中，在90天内783例受试者中有97例（12.4%）发生了卒中；在24~48 h的随机分组中，2552例受试者中有211例（8.3%）；在48~72 h的随机分组中，2765例受试者中有193例（7.0%）。氯吡格雷-阿司匹林组在90天内新发卒中的风险低于单用阿司匹林组：48~72 h组（5.8% vs 8.2%，HR 0.70，95%CI 0.53~0.94）；24~48 h组（7.6% vs 8.9%；HR 0.85，95%CI 0.65~1.12）；≤24 h组（11.5% vs 13.4%；HR 0.83，95%CI 0.55~1.25）（交互作用P=0.38）。
图1 新发脑卒中风险（主要疗效终点）和氯吡格雷联合阿司匹林治疗新发脑卒中的疗效
图2 随机治疗组和抗血小板治疗组的卒中累积概率（主要疗效终点）的Kaplan-Meier生存曲线
在随机化时间48~72 h的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组有12例（0.9%）发生中重度出血，阿司匹林组有6例（0.4%）发生中重度出血（HR 2.00，95%CI 0.73~5.43），而随机化时间24~48 h的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组有9例（0.7%）发生中重度出血，阿司匹林组有4例（0.3%）（HR 2.25，95%CI 0.68~7.39）发生中重度出血；在24 h内随机分组的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组6例受试者（1.5%），单独阿司匹林组3例受试者（0.8%）（HR 1.57，95%CI 0.36~6.83）（交互作用P=0.92）发生中重度出血。
图3 随机治疗组和抗血小板治疗组的中重度出血累积概率（主要安全终点）的Kaplan-Meier生存曲线
研究结论在这项中国抗血小板治疗的随机临床试验中，轻度缺血性卒中或TIA患者在症状出现后72 h内开始使用氯吡格雷和阿司匹林与单独使用阿司匹林的双重抗血小板治疗，都可以持续获益，中度至重度出血的风险也有类似的增加。因此患者应在症状出现后72 h内接受氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗。
撰稿 | 刘胜楠
