一、研究背景
2014年的巴以冲突持续了 50 天，双方都造成了重大伤亡。2023年巴以冲突则强度更大，导致双方伤亡人数更多。在过去十年左右的时间里，以色列国防军医疗队一直专注于快速医疗后送，在前线只进行必要的、挽救生命的治疗。其中一些策略包括在战区附近部署更多的医生和救护人员，加强负伤点救治，以及开展院前输注全血（详见往期推文，点击蓝字前往）。此外，还开发了一款移动应用程序（详见往期推文《以色列在近期冲突中部署战场伤情电子传输系统》，点击蓝字前往），实现伤员信息从战场到医院的快速传输。在过去十年左右的时间里，院内针对身体和精神损伤的救治技术与方法也发生了变化，例如，快速去除止血带；开展特异性抗生素治疗和输注全血；应用全身 CT 和血管造影等影像学方法干预控制出血；对因吸入烟雾而遭受严重肺损伤的伤员使用体外膜肺氧合 （ECMO），所有这些救治措施在近期的冲突伤员救治中越来越多地使用。此外，还使用了改进的手术方法。例如，真空辅助闭合装置已广泛用于清创后的开放性伤口，而非使用皮肤移植，在神经损伤中使用神经移植。更为积极主动地尽快向所有相关伤员提供心理治疗。此外，战区附近的医院已升级为一级创伤中心，因此能够更好地处理到达时伤情严重和危重的伤员，而无需将他们转移到更高级别的救治机构。
注：一级创伤中心作为最高级别的创伤中心，通常位于大型综合性医院内，具备最高的医疗技术水平，能够为创伤患者提供最高水平的医疗救治。这些中心不仅提供紧急救治，还涉及科研、教育和预防等多个方面，以提高创伤患者的生存率和康复率。（这么看，以色列在战区附近升级为一级创城中心的医疗机构基本可以覆盖Role2~Role4的救治范围）二、数据与方法
本研究数据来源于以色列国家创伤登记系统（INTR）， 汇总了来自以色列所有 7 个一级创伤中心 TC）和16 个二级 TC 的数据。INTR 是一个广泛的住院创伤患者数据库，INTR 包括所有诊断代码为国际疾病分类第九版（ICD9-CM） 诊断代码为：800-989.9 的创伤患者，包括被急诊科接收住院或在急诊科死亡，以及被转移到另一家医院或从另一家医院转送到本院。INTR中不包括在现场或送往医院途中死亡的伤亡人员，或在受伤后 72 小时或更长时间后才被收治入院的伤员。中毒、溺水或窒息伤员也未纳入。在创伤科主任或创伤协调员的指导下，由每个TC中训练有素的创伤登记员将数据输入到电子文件中。然后，这些文件将传输到 INTR并进行数据质量检查。
本研究仅包括2014、2023年两次巴以冲突中在地面行动中受伤的以色列伤员。2014 年冲突中的地面行动（称为：Operation Protective Edge ，OPE）从 2014 年 7 月 17 日持续到 2014 年 8 月 26 日。2023 年冲突（称为：Swords of Iron ，SOI）目前尚未结束，本次研究范围为2023年10 月 27 日（以色列地面攻势开始）至 2023 年 12 月 31 日的伤员。这两个队列被认为是可比的，因为它们针对相似的人群（战斗士兵）和环境，最大限度地减少了一些潜在偏倚的来源。研究数据包括人口统计学因素（年龄和性别）、伤情特征（致伤机制、伤类、伤势、伤部等）、医院资源利用和救治特点特征，包括接受插管、在创伤室接受治疗、重症监护病房 （ICU） 收治和住院时间、手术干预（所有和按解剖区域划分）和从到达到开展外科手术的时间， 住院时间和院内死亡率。
致伤机制分为枪支、爆炸物以及其他（包括被物体击中、刺伤/撕裂伤、建筑物倒塌、坠落、机动车碰撞和烧伤）。伤类分为穿透性和非穿透性。使用简明损伤定级标准（Abbreviated Injury Scale ，AIS） 代码来识别受伤的身体区域 （头部、面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、上肢、下肢和外部）。严重受伤的身体区域被定义为 ≥ 3 的 AIS 严重性代码。此处使用创伤严重程度评分 （Injury Severity Score，ISS） 报告损伤严重程度，并按四组（1-8：轻度，9-14：中度，16-24：重度和 25-75：危重）进行分析。INTR 的软件会根据报告的 AIS 代码自动计算 ISS。
使用描述性统计分析方法，计算：百分比、中位数以及四分位距 （IQR）。统计检验包括适用于分类变量的卡方检验或 Fisher 精确检验，以及分别适用于具有和不具有正态分布的连续变量的 Student t 检验或 Mann-Whitney 检验。生成 Kaplan-Meier 样曲线，展示两次冲突中伤员住院期间死亡时间的视觉差异。进行回归分析，评估在控制年龄和 ISS 后，医院资源利用 （包括 ICU 收治和住院、接受手术干预和住院时间） 和死亡率之间的残余差异。p< 0.05 则具有统计学意义，置信区间 （CI） 为 95%。使用 SAS 软件版本 9.4 （SAS Institute Inc.， Cary， NC， USA） 进行统计分析。
三、结果
研究共包括 1,198 名住院伤员：812 名来自2023年SOI（占67.8%） ，386 名 （32.2%） 来自 2014 年的 OPE（见表 1）。2023 年的伤员年龄（中位数 24 岁 [IQR 21–29]）比 2014 年的伤员（21 [20–23]）年龄大。几乎所有伤员都是男性。2023 年队列中有 1 名伤员缺少受伤类型，同一队列中有一名伤员缺失 ISS，同一队列中有 3 名伤员缺少 LOS 和 ICU 住院数据。
尽管两组中遭受穿透性损伤的百分比相似，但在2023年的伤员中，枪伤（firearm）的百分比更高（19.6%对14.5%），与此同时，爆炸伤的百分比则相对较低（见下图A）。在2023年的队列中，重度和危重伤员（ISS≥16）的百分比显著更高（18.6%对13.7%）。
注：
ISS 1-8：Minor Injury（轻度伤势）ISS 9-15：Moderate Injury（中度伤势）ISS 16-24：Severe Injury（重度伤势）ISS 25-40：Very Severe Injury（非常重度伤势）ISS 41-50：Extreme Injury（极端重度伤势）ISS > 50：Critical Injury（临界/致命伤势）本文将ISS值在25以上的统称为危重伤。
2023 年队列中的伤员胸部、腹部、脊柱和上肢损伤相对较多（表 1）。总体而言，与 2014 年队列相比，2023 年的伤员的肢体损伤更严重 （AIS ≥ 3）（分别为 20.6% 和 15.0%），骨折和血管损伤的比例更高（表 1）。与 2014 年的伤亡人数相比，2023 年的队列重伤伤员更多（身体多个部位受伤）（表 1）。在 2023 年的伤亡中，AIS ≥ 3 的多处严重伤害的发生率也更为明显（11.5%，而 2014 年伤亡为 7.5%）（见上图B)。
与 2014 年同期相比，2023 年使用了更多的医院资源和干预措施（见表 2）。其中包括更高的创伤室使用率、更多的 ICU 入住率、更多的 ICU 住院时间> 7 天，以及更多的住院时间> 14 天。2023 年队列开展手术的比例更高（51.5% 对 42.7%），进行的四肢手术（23.2% 对 17.4%）、腹部手术（8.3% 对 3.6%）和胸部手术（7.8% 对 4.7%）明显更多（见表 2，补充图 1）。2023 年队列中有 5.0% 需要剖腹探查术，而 2014 年队列中有 1.8%，2023 年队列中有 5.2% 进行血管手术，而 2014 年队列为 3.9%（表2）。值得注意的是，在 2023 年的队列中，眼科手术的百分比较低（2.3% 对 4.9%）（补充图 1）。
在 2023 年接受外科手术的伤员，从到达医院到到开展手术的中位时间为 4.6 小时（IQR 1.2-18.5），而 2014 年队列为 2.6 小时（IQR 1.1-10.1）。表 3 显示了调整后的医院资源利用情况的估计值。
在 2023 年的伤员队列中，有 14 人 （1.7%） 死亡，而 2014 年战争中有 7 人 （1.8%）死亡。本研究中包括的所有死亡，除了 2023 年队列中的一例外，都发生在住院后 30 天内。与 2014 年相比，2023 年和 2014 年的年龄和 ISS 调整后死亡风险比 （HR） 为 0.56 （CI：0.22–1.39）。（注：在控制了患者的年龄和伤害严重度评分后，2023年的创伤患者在伤后死亡的风险比2014年的创伤患者降低了大约44%）在总共 21 例死亡病例中，19 例 （90.5%） 为重伤伤员 （ISS ≥ 25）。在重伤伤员中，2023 年队列的死亡率为 17.3%，2014 年队列的死亡率为 28.6%（表 2）。与 2014 年相比，2023 年队列中这些重伤伤员死亡的年龄调整 HR 为 0.59 （CI：0.22-1.57）（注：在对年龄进行调整后，2023年重伤伤员的死亡风险比2014年降低了，但降低的幅度（HR为0.59）无法确定是否有统计学差异）。与 2014 年相比，Kaplan Meier 图显示2023 年队列的生存率更高一致（见图2，补充图2）。然而，这种差异没有达到统计学意义，可能是因为死亡人数少。
在 2023 年死亡的 14 名伤员中，头部、胸部和下肢是最常见的伤部（均为57.1%），其次是面部 （42.9%）、腹部 （35.7%） 和上肢 （28.6%）（见补充表 1），可能有多个伤部。在 2014 年死亡的 7 名伤员中，最常见的伤部是胸部 （57.1%）、头部 （42.9%） 和下肢 （28.6%）。2023年队列中的14 例死亡伤员，有85.7 % 的涉及两个或多个严重受伤的伤部（AIS ≥ 3），而 2014年队列的7名死亡伤员中，42.9 %的涉及多个严重受伤部位（补充表 1）。最后，关于死亡时的入院时长，在 2023 年的队列中，78.6% 的死亡发生在住院的前三天内，而 2014 年的队列中为 57.1%。
尽管 2023 年入院伤员的受伤严重程度增加，但两次战争之间的死亡率没有显著差异 。在本研究涵盖的 2023 年冲突的 66 天内，有 812 名伤员住院，而 2014 年战争的 41 天记录的伤亡人数为 386 人，每天住院的平均伤员数增加了 30%。在 2023 年的队列中，151 名伤员 （18.6%） 为重度和危重伤（ISS 16-75），而 2014 年的队列中有 53 例 （13.7%）为重度和危重伤。与 2014 年相比，2023 年队列中危重伤伤员 （ISS 25-75） 的死亡率并不高（甚至可能更低）。2023 年队列的危重伤伤员比例高于 2014 年，并且大多数死亡 （90.5%） 发生在这些伤员中，这一点值得注意。另一个显著的变化是，2023 年住院的队列中重度和危重伤的比例更高 （ISS 16-75），并且更常发生多发伤。这表明，在 2023 年队列中，有更多可能在之前冲突中死于院前的伤员，能够存活到入院。
2.得益于改进的院前战术战伤救治技术、较短的后送时间以及更好的复苏后监护与治疗 ，2023年队列中的伤员存活率更高。
有研究报告称，在最近的军事冲突中，战伤存活率有所提高，本研究支持这一结果，可归因于院前和医院创伤救治技术的进步 。以色列国防军医疗队对创伤临床实践指南的不断更新，以及纳入基于证据的有影响力的方法，可能有助于改善伤亡结局。2023 年队列中的战伤受益于改进的院前战术战伤救治技术、较短的后送时间以及更好的复苏后监护与治疗 。一些具体的干预措施包括：部署更先进的生命支持提供者，包括前沿手术团队 （FST）；在院前环境中对失血性休克伤员进行输注全血；与此同时，继续努力将伤员快速后送到医院。此外，以军从战争的早期阶段就实施了有效的数据汇总和研究系统，该系统捕获了从现场救护人员到后送团队再到院内急诊科医疗团队的治疗链，并将经验教训总结传递给相邻部队。这些经验教训改善了现场的救治和决策。
在院内救治方面，更新的手术方法和新的治疗方案也已付诸实践。此外，随着人员和资源的增加，医院战备工作得到了加强，可以应对当前冲突期间预期的伤员数量增加。与 2014 年队列相比，2023 年队列中的剖腹探查术和血管手术率更高。尽管如此，不能忽视军队战术、敌方武器和战术、部队防护因素（防护装备和车辆装甲）和/或其他因素的变化，也可能有助于提升2023 年队列中伤员的生存率。
3. 更多可能在之前冲突中死于院前的伤员，能够存活到入院，需要投入更多的医疗资源。
这项研究还显示，与 2014 年相比，2023 年队列中的躯干和四肢损伤更为普遍，导致2023 年伤亡者对手术治疗的需求更大。当前冲突期间伤员的截肢率高于 2014 年的伤亡率，这也可能表明止血带的现场救治有所改善，损害控制复苏和确定性治疗工作得到改善，使这些伤员可以幸存下来。然而，研究也注意到，虽然在战场上积极使用止血带可能会挽救生命，但如果使用过于随意，也可能导致不必要的并发症。不过，鉴于从冲突区域到创伤中心的后送时间相对较短，可能造成严重后果的可能性很小。与 2014 年同期相比，在 2023 年队列中观察到的生存率明显相对提高，这与医院资源和干预措施的利用率增加有关。2023 年的伤员需要更多的创伤室使用、外科手术、ICU 护理和更长的住院时间，部分原因是受伤严重程度的差异。换句话说，更好的院前救治——使更多严重和更多的伤员能够存活到医院——需要更密集的医内救治。这些发现强调了有效的医疗应急准备和资源分配的必要性，能够改善伤员的救治结局。
