2024年4月15—21日是第30个全国肿瘤防治宣传周。癌症是全球范围内重要的公共卫生问题，严重影响人类生命健康、国民经济和社会发展。在我国，癌症形势尤为严峻，我国是人口大国，癌症新发人数和死亡人数均远超世界其他国家，位居全球第一，是我国第三大死亡原因。
对于癌症患者，治疗的目的是延长生存期，减轻症状，提高生活质量。癌痛，即癌症相关性疼痛，是癌症患者最常见症状之一，贯穿病程始终，是患者及医生面临的共同问题。对癌痛的管理，是改善患者生活质量及预后的重要抓手，体现了“以人为本”的医学理念。基于此，康迅网特邀南昌大学第一附属医院熊建萍教授就“癌痛的管理”进行解读，希望对医生及患者有所帮助。
一、躯体和精神的双重“磨难”，近80%的癌症患者被癌痛困扰
人类与疼痛的斗争史要从公元前说起。公元前300年左右，生活在现今埃及、印度的古人认为疼痛是“魔鬼”，是上帝或神灵对人类的惩罚。19世纪，神经心理学出现，人们才认识到疼痛是一种主观感觉。20世纪，人们又增加了对疼痛的了解，认识到疼痛是由感觉和情绪组成的。
2020年，国际疼痛学会对“疼痛（Pain）”定义进行了修改，并在线发表在其会刊PAIN杂志上。《中国疼痛医学杂志》的翻译为：疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的、不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。
癌症相关性疼痛是指由原发癌症本身和/或癌症转移所致的疼痛及癌症治疗引起的疼痛。在癌痛的诊治过程中，相关指南及专家共识特别强调要相信主诉，即患者说有疼痛就是有疼痛，患者说有多痛就是有多痛。在癌症患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高。癌痛是癌症患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，可对患者的躯体和精神造成巨大的伤害，甚至使患者丧失生存的意愿。癌痛会带来不愉快的感觉和情绪情感体验，让患者焦虑不安，影响生活、睡眠，导致生理功能减退、免疫力下降。
同时，研究显示，癌痛会对患者生存期产生不良影响。一项涉及983例晚期癌痛患者生存情况的前瞻性研究，将所观察的病例按疼痛分为无痛组（G0）、疼痛有效控制组（G1）、疼痛未控制组（G2），记录每例患者是否出现疼痛，疼痛是否得到有效控制，使用何种止痛药物，对未得到有效控制者分析其未控制的影响因素。G0与G1比较示χ2=0.036，P=0.850；G1与G2比较示χ2=41.332，P＜0.001。结论为G1的总生存期与G2的总生存期之间存在明显统计学差异，而G0与G1总生存期差异无统计学意义，其临床意义是晚期恶性肿瘤患者的疼痛如果能得到及时、有效控制，将明显延长其总生存时间，以至于能获得和无疼痛患者相当的总生存期。
癌痛贯穿癌症病程始终，近80%的癌症患者被癌痛困扰。研究显示，新发癌症患者中约25%的患者有癌痛，治疗期间30%～50%的患者存在癌痛，晚期癌症患者中70%～90%存在癌痛，临床治愈后疼痛持续发生比例为34%。而我国癌症患者有近80%的癌痛没有得到有效控制。
二、镇痛与抗癌同样重要，阿片类药物是核心用药
癌痛是随着癌症的发生、发展，以及癌症的治疗过程中产生的一系列的问题而导致的另一种独立的疾病。在癌症治疗过程中，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用。1/3的肿瘤患者，临床治愈后疼痛持续发生，镇痛已经超出癌症治疗的时间范围。
癌痛的规范化治疗包括药物治疗、放射治疗、神经阻滞治疗、音乐治疗、心理治疗等综合治疗方法，给予患者全面的心身呵护，而阿片类药物是癌痛的治疗核心。
止痛原则：目前，临床上主要使用世界卫生组织推荐的三阶梯止痛原则（图1）。
图1 三阶梯止痛原则
疼痛的分级：推荐使用疼痛程度数字评估量表对疼痛进行分级管理（图2）。
图2 疼痛程度数字评估量表
1.阿片类药物
阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。
· 强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮）。
· 弱阿片类（可待因、曲马多、双氢可待因）。
（１）阿片类药物的使用原则
尽量口服，按阶梯给药、个体化给药、按时给药，及时处理不良反应。
（２）阿片类药物的剂量滴定
阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。
①阿片类药物滴定的原则
· 使用吗啡即释片进行治疗。
· 根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5~15 mg，口服，1次/4 h或按需给药。
· 用药后疼痛不缓解或缓解不满意者，应于1 h后根据疼痛程度给予滴定剂量（表 1），密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应。首日治疗结束后，计算次日药物剂量（次日总固定量=前24 h总固定量+前日总滴定量）。次日治疗时，将计算所得的次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24 h总固定量的10％~20％。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0~3分。如果出现不可控制的药物不良反应，且疼痛强度＜4，应考虑将滴定剂量下调10%~25％，并且重新评价病情。
表1 剂量滴定增加幅度参考标准
注：使用《疼痛程度数字评估量表》评分评价疼痛强度
②即释阿片类药物滴定方案（图3）
注：耐受患者如果经过2~3个剂量周期后疗效不佳，要考虑重新评估病情，必要时更改治疗方案。当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可用等效剂量的长效阿片类止痛药
图3 即释阿片类药物滴定方案
③缓释阿片类药物滴定方案（图4）
注：NRS为《疼痛程度数字评估量表》评分
图4 缓释阿片类药物滴定方案
④阿片类药物不良反应的管理
阿片类药物不良反应常见于用药初期或过量用药时，多为暂时性和可耐受的不良反应，不良反应的发生率及严重程度存在个体差异。积极预防和治疗，可以避免或减轻阿片类药物不良反应。除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间延长逐渐减轻。
· 恶心、呕吐：在排除脑转移等其他因素所致以后，使用甲氧氯普胺、昂丹司琼或氟哌啶醇等药物一般能控制。
· 便秘：发生率90%~100%，不随时间缓解。可选用通便药（乳果糖等）、促动力药、促分泌药（鲁比前列酮等）、微生态制剂（乳酸杆菌等）。
· 镇静，谵妄：氟哌啶醇口服1 mg／次，3次／d，严重谵妄使用咪达唑仑10 mg皮下注射解救治疗。必要时减量或更换其他阿片类药物。
· 少尿或排尿困难：采取流水诱导法或热敷膀胱区等诱导自行排尿，基本可缓解症状。
· 呼吸抑制：为阿片类药物最严重的不良反应，逐渐增量可基本避免，必要时使用纳洛酮。
2.非甾体类抗炎药
常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。
非甾体类抗炎药常见的不良反应包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤以及心脏毒性等。这些不良反应的发生，与用药剂量和持续时间使用相关。
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上后，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，而药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物。
3.辅助止痛药
包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D天冬氨酸受体拮抗剂和局部麻醉药等。辅助止痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。辅助用药的种类选择和剂量调整，也需要个体化对待。
（1）抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛。
（2）三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠。
三、癌痛控制后的综合管理
综合管理包括院内管理和院外管理。除了对癌痛患者使用止痛药，还必须实施包含多项医疗、护理、心理治疗以及社会支持等一系列规范化管理措施。
院内管理包括：癌痛评估、患者宣教、疑难会诊、止痛治疗、规范化疼痛治疗示范病房。
院外管理包括：开设癌痛专科门诊；院外随访，出院时及门诊初诊时应建立信息登记档案，离院后的止痛效果、变化情况；自我管理，正确认识癌痛的基本知识，合理止痛药物，重视不良反应的预防，必要时联系医生。
四、我们必须了解的用药误区
误区1 不到万不得已的时候不能使用阿片类止痛药。
癌痛长期得不到有效缓解，会影响患者的睡眠、食欲，降低抵抗力。相关指南建议尽早口服阿片类药物控制癌痛。
误区2 一旦使用阿片类药物就可能终身需要用药。
癌痛病因控制后疼痛消失时，可以逐步减少阿片类药物的用量，但是长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征，应逐渐减量停药。
误区3 长期服用阿片类药物会“成瘾”。
规范合理使用阿片类药物止痛，发生成瘾性的概率仅为0.03%。
误区4 服用大剂量的阿片类药物会中毒。
阿片类药物无封顶剂量，个体需求差异较大，适当的阿片类药物剂量并不会引起中毒。
误区5 止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可。
癌痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠，提高癌痛患者生活质量的要求应包括无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。
误区6 阿片类药物剂量越大说明病情越重。
人体对阿片类药物的需求具有显著的差异性，有些患者需要高剂量的阿片类药物才能达到控制疼痛的目的。因此，阿片类药物的剂量大小，不能反映病情的严重程度。
误区7 阿片类药物是痛的时候吃，不痛就不吃。
定时给药可以保持恒定的血药浓度，达到更好的止痛效果，所以无论痛与不痛都要按时吃药。否则出现血药浓度下降，疼痛反复发作导致敏化。
熊教授强调，癌痛控制的过程体现了现代医学的真谛，即“以人为本”。而通过综合评估、合理的药物治疗，及时处理不良反应，90%左右癌痛患者可以达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。
专家简介
南昌大学第一附属医院 熊建萍教授
南昌大学第一附属医院肿瘤医学中心首席专家
二级教授，主任医师，博士生导师，省政府特殊津贴获得专家省政府特殊津贴获得专家、江西省“555”赣鄱英才领军人才。
擅长：致力于各种恶性肿瘤的诊治，尤其擅长消化道肿瘤和胸部肿瘤的综合及精准治疗、各种恶性肿瘤的止痛及支持治疗。
编辑丨王申冲
审核丨卢璐
