【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文探讨了耐药性和难治性偏头痛的临床特征、病理生理机制以及个体化治疗的重要性，为定制临床治疗策略及综合管理提供了重要见解。
偏头痛作为一种常见的慢性神经血管疾病，长期以来一直是医学研究的热点。尽管已有多种治疗策略，但部分患者发展为耐药性或难治性偏头痛，其特征是每月至少8天的严重头痛，且对预防性药物反应不佳或不耐受。近年来，随着对偏头痛病理生理学理解的深入，以及针对偏头痛特异性预防治疗的出现，对耐药性和难治性偏头痛的临床定义逐渐明确。然而，这一领域仍存在诸多挑战，如治疗失败的个体化风险评估、疾病进展机制的探索以及有效治疗策略的开发。
2023年12月，eBioMedicine发表了一篇题为“Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management”的文章，旨在综合当前对耐药性和难治性偏头痛的临床特征、病理生理机制及管理策略的认识，并对这一领域的研究进展和未来方向提供指导。
本文通过综合文献回顾的方法，对耐药性和难治性偏头痛的临床特征、病理生理机制和管理策略进行了深入分析。研究者们从数据库（PubMed, the Cochrane Library, MEDLINE ，and Embase）中选取了2013年1月至2023年6月期间发表的、与偏头痛相关的英文文献，结合“migraine”与“resistant”、“refractory”、“prevention”等关键词进行搜索，纳入原创数据、Meta分析、共识声明、指南、综述、评论和意见等多种研究类型的文献，并着重关注于难治性偏头痛的治疗和管理。
内容概述临床特征及病理生理机制
耐药性和难治性偏头痛患者每月至少8天遭受剧烈头痛，对常规预防性药物治疗效果不佳或不耐受，严重影响了日常活动，长期还可能存在致残的风险（见图1）。耐药性往往起因于药物疗效的不足，而难治性则可能与中枢神经系统敏感化、神经递质变化和结构重塑等复杂机制相关。三叉神经系统及其与丘脑、感觉皮层的联系在偏头痛中起关键作用。下丘脑异常激活与偏头痛慢性化有关，影响疼痛感知。难治性偏头痛的确切机制尚需进一步研究。
CGRP通路药物的疗效与耐受性
综述中一项关键的研究成果是针对降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene-related Peptide,CGRP)通路的单克隆抗体药物在治疗耐药性偏头痛中的显著效果。如依瑞奈尤单抗（Erenumab）、瑞玛奈珠单抗（Fremanezumab）和加卡奈组单抗（Galcanezumab）等药物，明显减少了患者的每月偏头痛天数，平均减少2~3天。此外，这些药物具有较高的耐受性，因不良事件或缺乏疗效而停药的比例非常低，具体数值在不同研究中有所差异，但整体上显示出良好的安全性和依从性。
非药物治疗的潜力与局限
除了药物治疗，综述还探讨了非药物治疗方法，如行为疗法和神经调控技术。尽管这些方法尚未在耐药性或难治性偏头痛中进行专门测试，但已有研究表明，将行为疗法与药物治疗相结合，可以产生协同效应，改善患者的治疗效果。然而，这些治疗方法的有效性和可行性受到资源和专业人员的限制，需要进一步的临床试验来验证其在这一特殊患者群体中的应用价值。
药物治疗失败的多因素分析
综述中对药物治疗失败的原因进行了深入分析，指出可能与药物的特异性不足、不良事件的高风险、以及治疗依从性差有关。特别是，对于难治性偏头痛，可能涉及到更复杂的病理生理机制，如中枢神经系统的敏感化、神经递质的变化等。这些发现强调了对难治性偏头痛个体化治疗的重要性，以及对疾病机制更深入理解的必要性。
治疗策略的个体化与综合管理
在讨论治疗策略时，综述强调了个体化治疗的重要性。对于耐药性偏头痛，可以优先考虑使用特异性预防药物；而对于难治性偏头痛，则需要采取多学科综合治疗方法，包括药物治疗、非药物治疗以及对患者行为和心理因素的管理（见图）。这种综合管理策略有望为患者提供更为全面和个性化的治疗方案。
总结讨论
本文提供了对耐药性和难治性偏头痛深入的临床和病理生理学见解，不仅明确了这两种偏头痛亚型的诊断标准，而且综合评估了药物治疗和非药物治疗等现有的治疗方法。此外，文中还强调了个体化治疗策略的重要性，指出了未来研究的方向，包括识别治疗失败的高风险个体、探索疾病进展机制和开发新的治疗策略。这些发现对于改善患者的治疗效果和生活质量具有重要意义，同时也推动了偏头痛治疗领域的科学进步。
参考文献
Ornello R, Andreou AP, De Matteis E, et al. Resistant and refractory migraine: clinical presentation, pathophysiology, and management[J]. EBioMedicine. 2024 Jan;99:104943. doi: 10.1016/j.ebiom.2023.104943.
“医学论坛网”发布医学领域研究成果和解读，供专业人员科研参考，不作为诊疗标准，使用需根据具体情况评估。
编辑：耳东
二审：薄荷
三审：清扬
排版：半夏
