近期，第22届心房颤动国际论坛（CAFS 2024）在大连举行，会议上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授分享了关于心房颤动治疗争议与研究的相关内容。本刊针对房颤治疗中的一些争议以及综合管理的理念对马长生教授进行了特别专访，以期为指导临床带来一些思路。同时，本文特撷取马教授主旨演讲精华，以飨读者。

《国际循环》：近年来，心房颤动（房颤）治疗领域涌现出大量研究，在房颤抗凝治疗、导管消融和综合管理等方面取得了长足的进步，但同时也存在一些治疗争议，请您分析一下主要存在哪些争议，您对这些争议有何看法？

马长生教授：心房颤动治疗方面目前确实有一些焦点问题，领域内专家持有不同的观点。第一，对于阵发房颤患者，如果一年只发作一两次，是否需要抗凝？这一问题在临床上尚无定论，成为当前争议的一个热点。第二，房颤导管消融后的抗凝策略也是争议之一，目前国内针对这部分患者多数不考虑抗凝。第三，左心耳封堵术后的抗凝方案也是一个悬而未决的问题，这一领域的争议同样围绕抗凝展开。除了抗凝治疗，房颤的常规筛查也是争议的焦点。房颤在老年人中较为常见，但是否需要常规筛查仍是一个未知数，尽管研究越来越多，但结果并不支持常规筛查。最后，在导管消融的适用人群问题上，在临床实践中，哪些患者更适合进行导管消融仍然存在争议。“80岁、90岁的患者是否要做？心衰患者是否要做？这些问题都还没有足够的证据来支持或反对。”尽管房颤治疗领域取得了显著进展，但仍存在多个争议点需要进一步研究和探讨。期待未来能有更多高质量的研究来指导临床实践，为房颤患者带来更好的治疗效果。

《国际循环》：我国房颤抗凝治疗仍需进一步规范化，请您简单分享一下房颤综合管理的理念。

马长生教授：房颤的综合管理现在特别强调血压、血脂、血糖以及心衰的控制。之所以如此重视心衰，是因为房颤患者的主要死亡原因即是心衰，而随着抗凝治疗的进步，栓塞卒中的情况已经大大减少。无论患者是中年还是老年，都需要对其动脉粥样硬化、代谢状况、血脂血糖以及心衰进行综合管理。只有这样，才能有效降低患者的死亡率。现在医学界正在大力倡导和实践房颤的综合管理理念。

《国际循环》：在临床实践中，医生应如何监测和调控患者的血钾水平以降低房颤复发的风险？

马长生教授：根据安贞医院开展的队列观察性研究，血钾水平的高低与房颤的复发可能存在一定的关联，将血钾补充至正常水平，可能有助于减少房颤的复发。然而，这一观察结果目前在临床实践中尚未达到能够指导实践的程度，因为缺乏更可靠的研究来证实，但仍然强调注意患者血钾水平的重要性。对于房颤患者，至少应该关注其是否存在低血钾情况，并采取措施以减少房颤的复发。在临床实践中，所有低血钾的情况都应避免，因为低血钾可能导致心律失常，甚至严重的心律失常。从患者综合管理的角度看，老年人和有合并症的患者需要特别注意血钾水平。在这些患者中，低血钾是一个常见的问题，应该给予足够重视。

心房颤动治疗的争议与研究

马长生教授在大会报告中分享了关于心房颤动的几个争议焦点：房颤筛查、房颤抗凝、抗心律失常药物的应用以及左心耳封堵术的价值。同时，通过近年来的多项研究结果对这些问题进行分析。

一、关于房颤筛查的争议

​欧洲心脏病学会（ESC）2020年指南将≥65岁患者的房颤机会性筛查作为I类推荐而≥70岁患者的房颤系统性筛查作为IIa类推荐，2023年中华医学会心血管分会将房颤筛查作为IIb类推荐，2023美国心脏病学会（ACC）没有给出推荐，只是强调既往有栓塞病史者，房颤筛查为IIa类推荐，见表1。

​表1. 指南关于房颤筛查推荐等级与证据级别

2020年BMJ发表的一项荷兰整群设计D2AF研究显示，机会性筛查未提高房颤检出率[1]（图1）。2022年Circulation公布的VITAL-AF研究，对≥65岁未诊断房颤的患者进行每月1次的门诊心电图房颤筛查，结果提示门诊筛查未增加老年房颤检出率[2]（图2）。2021年Lancet发表的STROKESTOP研究显示，系统筛查临床获益不明显[3]（图3）。同年，Lancet发表的另一项LOOP研究显示，强化系统性筛查房颤不降低卒中/栓塞风险[4]（图4）。

图2. VITAL-AF研究提示机会性筛查未增加房颤检出率

图4. LOOP研究提示强化系统性筛查房颤不降低卒中/栓塞风险

二、房颤抗凝存在的争议

房颤抗凝存在的较大争议包括：①阵发性房颤抗凝：采用CHA2DS-VASc指导还是房颤负荷指导？②无房颤病史的心房高频事件（AHRE）/亚临床房颤是否需要抗凝？（心房高频事件：心脏置入型电子装置检测到≥5分的快心房率事件；亚临床房颤：包括心房高频事件，或通过植入式心脏监护仪或可穿戴监测仪检测到的AF发作，发作持续时间10-20秒至大于24小时不等）③房颤导管消融术后抗凝策略？④房颤患者缺血性卒中后的抗凝时机？

​1.阵发性房颤是否需要抗凝2023年启动的一项国际多中心的随机对照试验REACT-AF研究，旨在评估根据房颤负荷指导抗凝，而不仅仅根据CHA2DS2-VASc积分是否可行，该研究最长随访时间5年。我们期待这项研究的结果公布。

​2.无房颤病史的心房高频事件/亚临床房颤是否需要抗凝NOAH-AFNET 6双盲对照研究显示，无房颤病史的心房高频事件或无需抗凝[5]；ARTESIA前瞻性、多中心、双盲研究显示，亚临床房颤患者抗凝：栓塞风险低，出血风险高[6]。NOAH-AFNET 6研究及ARTESiA研究的荟萃分析显示，亚临床房颤患者接受抗凝治疗，缺血性卒中事件减少约1/3，但大出血风险增加约2倍[7]（图5）。因此，AHRE/亚临床房颤患者抗凝仍无定论。关于AHRE抗凝的指南推荐，见表2。

图5. NOAH-AFNET 6与ARTESiA荟萃分析结果

​表2. AHRE抗凝的指南推荐

3.房颤导管消融术后能否停用抗凝药丹麦的一项全国注册研究显示，房颤导管消融术后无论是否抗凝栓塞发生风险均较低，但抗凝者严重出血发生率升高[8]。中国北京安贞医院一项队列研究显示，有卒中病史者可能需要抗凝，而成功的导管消融术后无须抗凝[9]（图6）。2024年公布的一项源于日本全国行政索赔数据库的观察性研究显示：CHADS2评分≤1分和2分者，血栓栓塞风险未降低，出血风险显著增房颤导管消融术后继续抗凝需权衡栓塞和出血风险加；CHADS2评分≥3分者， 血栓栓塞风险减低39%，出血风险未明显增加[10]。该研究提示房颤导管消融术后继续抗凝需权衡栓塞和出血风险。房颤导管消融术后抗凝的指南推荐，见表3。表3. 房颤导管消融术后抗凝指南推荐

北京安贞医院马长生教授团队拟于今年启动一项多中心随机对照试验DIAMOND-AF研究，旨在证实卒中高危房颤患者在消融术成功后，通过智能手表监测房颤负荷指导停用抗凝策略栓塞事件发生风险不劣于持续抗凝，且大出血事件显著减少。研究将纳入无卒中病史的高危房颤患者，并随机分配至对照组（持续抗凝）和干预组（智能手表监测房颤负荷指导停用抗凝）。计划患者入组2年，随后一例随访2年。该研究采用双主要终点设计，主要安全性终点为缺血性卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点，采用非劣效设计；主要有效性终点为ISTH大出血，采用优效性设计。希望在5年之后，DIAMOND-AF研究结果能与REACT-AF研究同期公布，以期能够指导房颤的抗凝策略。4.房颤患者缺血性卒中后的抗凝时机2023年NEJM发表的一项国际多中心ELAN研究，将急性缺血性卒中的房颤患者随机分为早期抗凝组与晚期抗凝组进行比较，结果显示相比于晚期抗凝，早期抗凝并没有改善预后，但证实了早期抗凝的安全性和潜在收益[11]。

三、抗心律失常药物应用推荐的争议

关于抗心律失常药物（AAD）的应用，治疗目的在于减轻房颤相关症状，而AAD维持窦性心律的效果有限。抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤。此外，同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。EAST AFNET4改变了过去室率控制时代的原则，开始向节律控制倾斜，尤其早期节律控制可改善房颤患者预后；一项Meta分析结果显示，部分AAD增加房颤患者全因死亡；来自韩国健保数据库的资料显示，AAD使用与植入起搏器和晕厥风险增加有关；EARLY-AF研究及3年随访提示，冷冻消融治疗阵发性房颤及延迟房颤进展优于AAD；CASTLE-AF研究显示，导管消融可改善心衰合并房颤预后，能够有效降低全因死亡率及心衰再住院率；CASTLE-HTx研究显示导管消融改善房颤合并终末心衰预后；一项荟萃分析提示， AF伴HF节律控制导管消融优于AAD[12-18]。

四、关于左心耳封堵术

关于左心耳封堵术的推荐目前争议较大，现有证据不足以给出明确建议。2020年JACC发表PRAGUE-17非劣效性研究提示，高危房颤患者左心耳封堵或不劣于新型口服抗凝药物（NOAC），但该研究显示临床相关出血占复合终点的53.7%，使结果存在争议[19]。正在进行中的左心耳封堵与NOAC比较的研究有：CHAMPION-AF国际多中心研究，于2020年启动，预计2027年完成；CATALYST国际多中心研究于2020年启动，预计2029年完成；西京医院陶凌教授团队开展的国际多中心、非劣效RECORD II研究于2022年启动，预计2026年完成。

小结

争议的存在，激发学术界与临床界的深入思考与不断探索，有利于该领域的持续进步与发展。当前，针对心房颤动的多个研究工作也在进行中，我们期待研究结果的公布，从而为临床实践提供更为精准和有效指导。

专家简介

马长生 教授

主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任，国家心血管疾病临床医学研究中心主任，北京市心血管疾病防治办公室主任，首都医科大学心血管病学系主任，中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，中国生物医学工程学会心律分会主任委员，中国生物医学工程学会介入医学工程分会候任主任委员等。

参考文献

（上下滑动可查看）[1] BMJ. 2020; 370: m3208.[2] Circulation. 2022; 145: 946.[3] Lancet. 2021; 398: 1498.[4] Lancet. 2021; S0140.[5] NEJM. 2023; 389: 2302.[6] NEJM. 2024; 390: 107.[7] Circulation. 2023. 0nline ahead of print.[8] EHJ 2015; 36: 307.[9] Europace. 2020; 22: 90.[10] EHJ. 2024; 45: 522.[11] NEJM.2023; 388: 2411.[12] ESC 2020/NEJM 2020; 383: 1305.[13] Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, 9. [14] JACC. 2024; 83: 1027.[15] NEJM. 2020; 384: 30.[16] NEJM. 2023; 388: 105.[17] NEJM. 2018; 378: 417.[18] NEJM 2023; 389: 1380.[19] EHJ 2020; 41: 2863.[20] JACC. 2020; 75: 3122.