心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种全球性疾病。2017年调查结果显示，全球约有心衰患者6434万例。中国高血压调查研究结果显示，估计我国约有890万例心衰患者。人口老龄化的进展、不良生活方式的影响，都会导致各种心血管危险因素的发生率增加。
相关研究显示，我国住院心衰患者中射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的比例为35%~40%，该类型心衰的病因、治疗和预后研究较多，循证医学证据充分。本文将参考最新心衰相关文献，就HFrEF的药物治疗知识点进行分享，希望对临床医生有所帮助。
一、利尿剂
利尿剂是HFrEF患者的标准治疗中必不可少的部分，合理应用利尿剂是心衰药物治疗的基础。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（表1）。托伐普坦是精氨酸血管加压素的V2受体拮抗剂，具有排水不利钠的作用，适用于心衰伴有顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。
表1 常用袢利尿剂比较
二、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂
包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）3种。从小剂量开始，逐渐加量，直到临床研究采用的靶剂量或患者的最大耐受剂量。患者由ACEI换用剂量相当的ARNI前要求血压稳定（收缩压＞95 mmHg）且停用ACEI至少36 h，降低血管神经性水肿的发生风险；服用ARB患者可以直接换用剂量相当的ARNI。
ACEI是被临床研究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类ACEI药物具有“类效应”。常用的RAS药物见表2。
表2 常用肾素-血管紧张素系统抑制剂及其剂量
三、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂是第1种可以显著降低HFrEF患者心脏性猝死风险的药物。一般从小剂量起始，每隔2~4周剂量递增1次，达到目标剂量或最大耐受剂量。晨起静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的观察指标之一，通常静息心率降至50~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。常用β受体阻滞剂及其剂量见表3。
表3 常用β受体阻滞剂及其剂量
四、新型醛固酮受体拮抗剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
临床研究显示，在ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以显著降低HFrEF患者全因死亡风险24%~30%，MRA是继β受体阻滞剂之后第2种可以显著降低HFrEF患者心脏性猝死风险的药物。从小剂量起始，逐渐增加剂量。螺内酯初始剂量为10~20 mg，1次/d，目标剂量20~40 mg，1次/d；依普利酮初始剂量为25 mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d，服药过程中需要定期监测肾功能和血钾水平。
五、SGLT-2抑制剂
在指南指导的药物治疗基础上应用达格列净（10 mg/d）治疗，可以显著降低HFrEF患者心衰恶化或心血管死亡的主要复合终点风险26%，降低首次心衰恶化风险30%，降低全因死亡风险17%，降低心血管死亡风险18%。
口服达格列净或恩格列净，目标剂量为10 mg/d，用药前纠正血容量不足，根据患者基线血压、体质量、血容量及血糖等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半（5 mg/d），用药期间监测血压及肾功能。注意局部清洁，预防泌尿系和/或生殖系统感染。
六、伊伐布雷定
窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗，可以显著降低心衰恶化住院的风险。最新发表的POSITIVE研究中期分析结果显示，在中国成人急性心衰患者中应用伊伐布雷定6个月，可以显著降低心衰患者的心率，改善心功能，提高生活质量。
起始剂量为2.5 mg，2次/d，2周后根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg，2次/d。清晨静息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反应主要包括心动过缓、光幻视（闪光现象），与剂量相关。
七、口服洋地黄类药物地高辛
LVEF≤45%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。采用维持剂量法，即0.125~0.25 mg，1次/d，应该考虑监测心脏性猝死，维持在0.5~0.9 ng/ml。
八、维立西呱
研究显示，对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。起始剂量为2.5 mg，1次/d，2周左右加倍剂量，根据患者耐受情况调整至合适的维持剂量，最大剂量为10 mg，1次/d。
《国家心力衰竭指南2023》对以上8种药物的推荐意见见表4。
表4 HFrEF药物治疗推荐
注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；NYHA为纽约心脏协会；SGLT-2为钠-葡萄糖共转运蛋白-2
九、联合用药
目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的治疗方案主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、MRA及SGLT-2抑制剂4类药物，称为“新四联”。HFrEF一线治疗方案从“金三角”到“新三角”，再到“新四联”，“心脏-肾脏-代谢轴”成为心衰干预方向。但是针对进展期HFrEF或慢性心衰加重患者，多种药物和治疗方式可在一定程度上提高生活质量或缓解临床症状，但首要终点事件并未改善。参考欧洲、美国、加拿大3个国家和地区的指南，“新四联”也成为我国HFrEF治疗首选一线方案，具体药物可能存在差异。
推荐在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动"新四联”药物；如果患者不能耐受"新四联”药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择1~2种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。
参考文献
[1]国家心血管病中心，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，等.国家心力衰竭指南2023[J].中华心力衰竭和心肌病杂志，2023，7（4）：215-311.
[2]臧雁翔，李为民.从《2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南》看心力衰竭治疗和管理[J].中华心血管病杂志（网络版），2022，05（1）：1-7.
[3]中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心力衰竭中心联盟专家委员会.慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J].中国循环杂志，2022，37（3）：215-225.
编辑丨王申冲
审核丨卢璐
