大家好，我是来自云南省中医医院老年病三病区内分泌科的马迪副主任医师，今天我要给大家讲的题目是国医大师张震证候学概论。

首先我们来谈一谈学习证候学的意义。中医诊病疗疾的一大特色是辨证论治，所谓“同病异治”或“异病同治”均以证为依凭，并随证而转移。施治之时，皆据证议法，遣药立方，无不随患者之具体证情而定加减化裁，着眼点全在于证候。因此，进一步了解中医学证候的来龙去脉，掌握其辨析要领和鉴别规律，具有很大的理论意义和实践价值，是提高中医临床诊疗技术水平的重要环节之一。

接下来我们来谈谈证候概念的由来。

证候，又称病证、证型或辨证（这里的辨字如形容词，大意为已辨明之证候），通常简括地总称之为“证”。它既不是症状，也不是病名。证候按古汉语字义及构词法解释为，证字繁体做證，《说文》段注云：“证者，谏也”；候亦作候，“伺望也”。从医学角度领会其含义，并用现代语言加以表述，则证候一词大体上可说是医生经过全面仔细的诊察和思考之后，用以说明疾病情状的一种凭据或术语。此种术语具有一定的优越性，它可以在概括疾病共性的基础上，不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性，能够比较集中地反映出疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态特征等多方面的信息，拓宽了对患者疾病进行诊断的认识领域，从而给医者提示处治疾病的具体依据和方向。所以，“证候”一词已成为中医学所特有的、传统的诊断学基本概念或范畴。

中医学理论发展的历史进程看，证候概念并不是偶然产生的，也不是一代人单独的认识成果，它实际上标志着我国古代医学工作者和疾病作斗争的长期实践和创造性的思维劳动。按照人类认识发展的客观规律，先辈们在漫长的岁月中首先接触到的不过是各种疾病的表象及其外部联系。这时，证候概念还不可能产生，人们所熟悉的仍是各种“病”的概念。如成书时间早于《黄帝内经》的长沙马王堆汉墓出土的医简帛书，其中也仅罗列了50余种疾病与外伤及其治疗方药，而未见证候名称或有关证候概念的记述。

长沙马王堆汉墓的医简帛书

但是，随着时间的推移和医疗实践的继续，在不同病种的患者当中、一些类同的现象或情况反复出现于医者的面前，而且在同一种疾病的患者群中又常遇到某些具有一定差异性的病情状态或类型，这就促使古代医家在病种、病名和患者的具体病情之间不断地察觉到异中之同或同中之异。当这样的诊断学材料积累到一定程度时，便在医者的认识上产生了由感性向理性的推移，逐步意识到各种疾病虽然都有其自身特点，但在众多的病类和病种中间显然还存在着一些共性情况，古代医家由品类繁多的病种之中抽提出这些共性成分从中概括出一些具有普遍意义的诊断学规律时，中医学便在识“病”的基础上独树一帜地形成了辨“证”的概念。对于不同的病种，证候概念可以反映疾病的某些共性；而对于患同一疾病的不同患者，证候又可在一定程度上揭示他们之间的个体差异性。

从诊断学角度看，中医理论的发展也和前人对于证候的认识分不开。《黄帝内经》在详略不等地记载了300多个病名的同时，已有不少关于证候的论述。如《素问•通评虚实论》言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”，《素问•阴阳大论》日：“阴盛则寒，阳盛则热；阳虚则寒，阴虚则热”;“湿盛则濡泻”，《素问•至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风。”，《灵枢•师传》日：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热”；“胃中寒，则腹胀”，《灵枢•本神》曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利”，这些明显地涉及证候的起因、机理、表现及命名的描述和记载，已为证候理论奠定了初步的基础，并给证候概念本身的表述方式塑造了雏形。

有许多后世医家都对证候有一定的论述。如张仲景发展了《黄帝内经》的有关思想，确立了六经辨证体系，明确地树立了“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的辨证论治的诊疗观念。仲景之后，历代医家均有不同程度的认识和发展。如西晋太医令王叔和撰《脉经，序》时曾谈到：“百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅备。”南北朝时，宋梁间著名医药学家陶弘景在《补阙肘后百一方》冲亦云：“别撰效验方五卷，俱论诸病证候，因药变通。”南齐褚澄《褚氏遗书·除疾篇》也强调说：“除疾之道，极其候证。”等等。尽管当时医家们对于证候含义的理解并不完全一致，但却共同地提到了“证候”这一术语，并给予了应有的重视。南宋针灸学家王执中撰《资生经》时提出了“治病八字”。明代医家张三锡摘集《医学六要》虽说述而不作，却又认为诊病的“大法有八……而气、血、痰、火尽赅于其中”。张景岳首创“二纲六变”之说，以阴阳二者为纲，表里、寒热、虚实六要为变等，都说明作为证候核心的八纲概念，最迟在16世纪以前便已逐渐蕴酿成熟了。至清代医家程钟龄撰《医学心悟》再次提出“变证百端，不过寒、热，虚、实、表、里、阴、阳八字尽之”等更加确定的总括性论述，于是作为证候核心的“八纲”等最基本的中医学诊断概念遂为更多的人所熟悉和接受。其他如脏腑证候、温病卫气营血及三焦等证候概念，也都经过了逐步蕴酿成熟的过程而在明清时代相继确立，并趋于系统化和完整化。

接下来我们来谈谈证候涵盖的内容。

中医学的证候涵盖面较宽，基本上是从病体内部阴阳失调之状态，正邪消长之趋势等有关功能变化特点等方面，集中地反映疾病的原因、性状、部位、范围、阶段、动态等病理要素的综合性诊断概念。大体包含以下内容：

1.标志着人体对于致病因素的一些最基本的反应状态和类型。

2.根据中医学理论体系，揭示病理变化的范围、部位和功能异常的特点。

3.反映中医病因学及发病论的基本观点或某些特有观念。

4.概括了某些外感性疾病发展过程中固有的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或动态变化。

我们先从第一个方面来说，即标志着人体对于致病因素的一些最基本的反应状态和类型。这里我来举个某证候的临床表现。如形寒肢冷，面色苍白，喜热恶凉，静而少言，俯身蜷卧，口不渴，尿清长，便稀溏，舌淡润，苔白，脉迟或紧。我们辨证为里寒证。其病因病机为寒邪侵袭，或因人体自身阳气衰颓而导致的体内“阴盛阳衰”或“阳虚阴盛”等病理变化，所以里寒证的患者仍可出现上述近似于体内阳热不足或部分脏腑功能减退的反应状态。我再来举个例子。如临床表现有神疲无力，声低息短，自汗盗汗，虚烦少眠，尿液难禁，或局部隐痛绵绵，按之能减，脉来无力。我们辨证为虚证。其病因病机为人身之“元气”或“真阴”受到窃夺，或因“精气”大量耗伤，从而导致体内有形物质亏损，脏腑功能衰微，以及抗病或卫外功能低下等为特征的另一组反应状态或类型。

接下来第二个方面，根据中医学理论体系，揭示病理变化的范围、部位和功能异常的特点。我也举个例子。如临床表现有脘腹冷痛．得食能减，喜热喜按，食欲不振，泛吐清涎，四肢欠温，气怯形寒，便溺清稀，甚至泻利清谷，舌质淡胖而嫩，台溥白而润，脉濡弱。辨证为脾胃虚寒。其病因病机为中阳不足，阴寒凝滞，以致中焦气机不利，脾胃升降失司，水谷饮食之受纳运化均不正常等。病变部位在中焦脾胃。其病理变化的范围可能涉及肾阳不足，命门火衰等。

接下来第三个方面，反映中医病因学及发病论的基本观点或某些特有观念。如临床表现有脘腹闷胀或疼痛，口黏泛恶，胃纳呆滞，渴不欲饮，尿短黄，大便溏秽或发热，舌质红，苔白腻，脉濡数或滑数。辨证为湿热中阻。其病因病机为反映其人或兼受湿与热两种外邪之同时侵袭；或因平时嗜食肥甘，内湿素盛，湿从热化等，致使湿与热合“如油人面”，阻滞困顿，伏郁熏蒸，胶固难移，气机受遏等有关病因学和发病论之基本观点和中医学特有的传统观念。

接下来第四个方面，概括了某些外感性疾病发展过程中固有的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或动态变化。如临床表现有身热夜剧，心烦，口干而不思饮水，或口不渴，斑疹隐隐，夜不安寐，以及谵语等。舌质红绛，脉细数。辨证为热邪入营。其病因病机为大体上概括了某些急性传染病或流行病过程之极期或高潮阶段。说明此时温邪业已化热，并向纵深窜犯，直逼营阴，上扰心神，同时也提示有可能出现“热极动风”之抽搐，或“热人心包”之神识昏迷，以及“热人血分”等动态变化或定向发展的趋势，从而便于医者及时考虑采取“先按未受邪之地”等预防性或阻断性治疗措施，或使其“透营转气”等，以尽可能地制止或减少各种严重的继发性证候。

通过以上例子和说明，我们来做个小结。证候的内容常由一种或多种病机要素所构成，这是一切证候赖以存在的基础。日常所用的八纲辨证，脏腑辨证，六经、六淫、卫气营血和三焦辨证等概念，都从各个不同的侧面反映着证候的内容，它们巧妙组合和互相补充。便构成各式各样的具体证候。临床所见具体证候多半以复合的形式出现，它们不同程度地概括反映着人体病机变化的共性规律和不同患者千差万别的个体差异性。

那么今天就暂时讲到这里，下期我继续和大家谈国医大师张震在证候学方面提出的创新认识。