低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是卒中复发的独立危险因素。目前我国缺血性卒中（IS）及短暂性脑缺血发作（TIA）患者他汀类药物的住院期间用药及出院带药率较高，但出院后LDL-C管理达标率整体仍处于低位。
目前研究结果显示，降脂治疗的获益程度主要取决于LDL-C的靶目标设定及降脂幅度，而非降脂药物本身，因此应积极评估患者LDL-C不达标的原因，进一步制订治疗策略、监测频率以提高达标率，降低卒中复发风险。
长期血脂管理
1. 起始治疗方案的制定
IS/TIA患者应根据自身危险因素分层确定个体化的LDL-C靶目标水平。结合《中国血脂管理指南（2023年）》及2019年ESC/EAS联合发布的血脂异常管理指南中的定义推荐，本科学声明对动脉粥样硬化性IS患者的血脂异常危险分层做出如下定义。
推荐建议
1. 根据危险分层确定LDL-C靶目标值，考虑为动脉粥样硬化性IS/TIA患者，属于极高危或超高危。极高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%（Ⅰ类推荐，A级证据）；超高危患者降脂靶目标值为LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL）且较基线水平降幅≥50%，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅱa类推荐，C级证据）。
2. 根据基线LDL-C水平确定起始治疗方案，预计高强度他汀类药物能够将LDL-C降至靶目标水平，采用高强度他汀类药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；预计无法达标，采用他汀类药物联合其他降脂药物治疗，包括胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ类推荐，A级证据）和（或）PCSK9抑制剂治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2. 维持治疗方案的制定
他汀类药物目前仍然是降低LDL-C的基础药物。对于他汀类药物耐受且无禁忌证、降脂起始治疗方案下LDL-C水平可达标的患者，建议继续当前治疗方案；不能达标的患者，建议联合降脂治疗以使LDL-C水平尽快、尽早降至靶目标范围内。
部分患者，特别是接受高剂量他汀类药无治疗的患者，可出现他汀类药物不耐受现象。其主要不良反应包括肝功能异常和他汀类药物相关肌肉症状（SAMS）。肝功能异常主要表现为转氨酶呈剂量依赖性升高，发生率在0.5%～3.0%。SAMS主要包括肌痛、肌炎、肌病以及横纹肌溶解。
推荐建议
1. 根据起始治疗方案，LDL-C能够达标的患者继续当前的治疗方案，不能达标的患者，建议使用最大耐受剂量他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂（Ⅰ类推荐，B级证据）和（或）PCSK9抑制剂（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2. 出现他汀类药物不耐受或他汀类药物使用禁忌的患者，后续降脂治疗建议更换非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂（Ⅱb类推荐，B级证据）。
3. 治疗方案长期依从
由于他汀类药物的服药频次、他汀类药物不耐受等问题，使得部分患者无法坚持长期应用他汀类药物。改善患者依从性需要临床医师和患者的共同努力，从个体化治疗的角度着手，尽早使患者LDL-C降至靶目标范围内，维持LDL-C达标时间比例，以减少不良事件发生并带来更多的临床获益。
长期血脂管理临床路径见图1。
图1 长期血脂管理临床路径
长期血脂监测
1. 基线血脂监测
IS及TIA患者入院后应根据基线血脂水平，及早在院内启动个体化强化降脂治疗。
2. 3个月内血脂监测方案
在启用他汀类药物治疗4周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（转氨酶和肌酶水平）评估降低LDL-C的治疗效果。若LDL-C降至靶目标值水平，且无药物不良反应，在第3个月时复查血脂水平；若LDL-C未降至靶目标值水平，调整治疗后4周复查血脂水平。
3. 长期血脂监测方案
对于基线期后第3个月血脂水平达标的IS/TIA患者，应维持当前治疗方案，且每3个月复查血脂指标。对于复查血脂水平仍不达标的患者，调整治疗方案后4周再次复查血脂水平。
重点IS及TIA患者血脂管理
1. 血管内治疗术后患者血脂管理
IS患者在接受血管内治疗后仍然面临着未来血管事件高复发的风险。因此，血管内治疗术后规范的血脂管理仍是重点预防措施之一。
推荐建议
合并症状性颅内外动脉狭窄（颅内动脉狭窄程度≥70%或颈动脉狭窄程度≥50%）的IS或TIA患者，如接受急性血管内治疗或曾接受过颈动脉内膜剥脱术/支架成形术治疗，建议LDL-C＜1.4 mmol/L，非HDL-C＜2.2 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）。
2. IS及TIA合并糖尿病患者血脂管理
2型糖尿病患者中血脂异常的发生率较高，脂代谢异常可进一步增加大血管和微血管并发症的风险，且血脂异常是2型糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。对IS合并糖尿病患者，应在强化血糖的同时进行积极的降脂治疗。
推荐建议
1. 对于合并糖尿病的IS或TIA患者，LDL-C应控制在＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，C级证据）。
2. 对于IS或TIA合并糖尿病者，若LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合贝特类药物等降低TG水平（Ⅱb类推荐，C级证据）。
3. IS及TIA合并家族性高胆固醇血症（FH）患者血脂管理
FH是脂蛋白代谢异常所致的遗传性疾病，通常为常染色体显性遗传。FH患者动脉粥样硬化性疾病的发生率显著高于正常人群，可能是因为其长期存在LDL-C高水平状态。
推荐建议
1. 成人FH伴IS/TIA及其他ASCVD危险因素者，LDL-C靶目标值应＜1.4 mmol/L（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2. 儿童及青少年（＜18岁）FH伴临床ASCVD者（包括IS/TIA），LDL-C靶目标值应＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%（Ⅱa类推荐，C级证据）。
文献来源：中国卒中学会医疗质量管理与促进分会，《中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明》编写组.中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血脂长期管理科学声明[J].中国卒中杂志,2024,19(04):440-451.
编辑 | 董晓慧
校对 | 仇俊鑫
