近端胃切除消化道重建方式实施的质量化控制

作者：徐泽宽,王林俊,李沣员,葛晗

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024,27(2)

摘要

随着食管胃结合部癌发病率的增高，近端胃切除术的应用率逐年上升。近端胃切除后消化道重建的方式种类繁多，部分重建方式问世时间尚短，存在术者临床经验较少、重建方式欠规范的情况。此状况势必会带来近端胃切除消化道重建后临床疗效参差不齐的后果。为促进近端胃切除消化道重建的规范化实施，从而提高近端胃切除术的临床疗效，降低术后并发症发生率，本文针对在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》中专家推荐率最高的双通道吻合、食管管型胃吻合、食管残胃侧壁吻合（side overlap）和双肌瓣吻合（double flaps）4种消化道重建方式，从适应证选择、手术步骤及技术要点分别进行阐述，以期为施行近端胃切除消化道重建的质量化控制提供参考。

近年来，食管胃结合部癌的发病率逐年上升。研究表明，我国1988—2012年期间，食管胃结合部癌的病例占胃癌的比例从22.3%增加至35.7%。美国的食管胃结合部腺癌发病率在35年内增长了近2.5倍，约2/10万；日本的发病率从20世纪60年代至21世纪初上升了7.3%。对于这部分患者，目前常用的治疗方法是全胃切除术。随着肿瘤学研究的深入和具有抗反流功能的消化道重建方式的相继问世，近端胃切除术在临床上的应用率逐渐上升。近端胃切除后消化道重建的方式种类繁多，部分重建方式问世时间尚短，临床经验及相关临床研究较少，存在着消化道重建方式欠规范的情况。此状况势必会导致近端胃切除后的临床疗效参差不齐，从而降低近端胃切除术的临床价值。本文探讨如何对近端胃切除消化道重建的规范化流程进行质量化控制，以期提高近端胃切除术的临床疗效，减少术后并发症的发生。近端胃切除术是一种保留功能的胃手术，其主要优势在于减轻因全胃切除术引起的长期营养不良和体质量减轻，改善患者的术后生活质量。由于该手术方式破坏了食管胃结合部原有的抗反流结构，同时保留了幽门，一定程度上延缓了胃排空过程，患者术后常会出现反流性食管炎、吻合口狭窄或营养障碍等并发症。反流性食管炎是近端胃切除术后最主要的长期并发症，也是影响患者术后生活质量的重要因素。为解决反流性食管炎的问题，临床上出现了多种具有抗反流功能的消化道重建方式，主要分为食管胃吻合和食管空肠吻合两大类。食管胃吻合是近端胃切除最早使用的重建方式，包括食管胃后壁吻合、食管胃前壁吻合、食管管型胃吻合、食管胃侧壁吻合和肌瓣吻合等，其消化道重建的要点是构建具有抗反流功效的人工贲门结构。食管空肠吻合包括间置空肠吻合和双通道吻合等。其抗反流的机制是在食管与残胃之间插入一段空肠，利用空肠对酸性胃液和碱性消化液的耐受性及肠道的蠕动，在食管与残胃之间构筑一道抗反流屏障。间置空肠是由日本学者瀬尾貞信在1941年首先报道，指在食管和残胃之间用一段空肠进行连接，这段空肠即成为抗反流屏障，但该方式增加了食物潴留发生的概率。随后出现的双通道吻合是由日本学者Aikou等在1988年首先应用于近端胃切除，指在离断近端胃后，行食管空肠Roux-en-Y吻合，再将残胃和食管空肠吻合，以达到食物可从残胃和空肠两个通路进入远端空肠。该方法不仅具有较好的抗反流效果，也降低了食物潴留的发生率。研究表明，吻合口狭窄的发生率在食管胃吻合中远高于食管空肠吻合，这可能与组织结构的不同以及消化液反流侵蚀有关。因此，为避免残胃较小导致的严重反流性食管炎，食管胃吻合多应用于可保留较大残胃容积的患者。同时，不同的术式也可能导致吻合口狭窄的发生，双肌瓣吻合法有可能增加吻合口狭窄发生率。营养不良主要见于严重的反流性食管炎患者。虽然有研究表明，近端胃切除较全胃切除相比，其营养状况有明显改善；但对于术后合并有严重反流性食管炎的患者，其生活质量明显下降，进食量减少而导致营养不良。其次，对于部分双通道吻合的患者，食物并不一定如预期那样经过残胃通路，而是全部进入空肠通路。研究表明，此类患者可能因无法发挥残胃功能而导致营养不良。因此，近端胃切除术的抗反流功效和残胃功能的发挥在改善术后营养不良中发挥重要的作用。基于以上问题，我们对于近端胃切除后消化道重建提出了以下7点理想化的要求：（1）有一定容量和储存食物功能的残胃或“代胃”器；（2）维持食物通过十二指肠正常生理通道；（3）有效防止胃、十二指肠液逆流入食管；（4）控制胃排空或延缓食物过快进入空肠远端；（5）尽量保留胃十二指肠、近段空肠的分泌、消化及吸收功能；（6）手术操作简单、省时、安全和有效；（7）术后能方便对残胃和十二指肠进行内镜下检查。目前抗反流的近端胃切除消化道重建的术式众多，各有利弊。同时，由于缺乏大样本的临床对照研究，因此尚无公认的、可满足上述全部要求的最佳吻合方法。为提高近端胃切除术的临床疗效，降低术后并发症发生率，本文针对目前国际上使用最多，以及在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》中专家推荐率最高的4种消化道重建方式的质量化控制分别进行阐述。

一、双通道吻合

1.适应证：可应用于绝大多数近端胃切除后的消化道重建，也是近端胃切除消化道重建方式中专家推荐率最高的方式。该术式对残胃的大小要求不高，尤其适用于残胃较小、不适合行食管残胃吻合的患者。然而，存在以下情况需慎重考虑该术式：（1）病变位置及范围：对于SiewertⅠ、Ⅱ型食管胃结合部胃癌患者，考虑切除后腹段食管长度较短，腔镜下助手暴露较困难，故选择腔镜下近端胃切除双通道吻合时应谨慎；病变范围：近端胃切除术适应证虽未提及病变范围，但因保留部分胃，因此不适用于病变范围较广的患者，不论是否为早期胃癌。对于无法明确手术适应证的患者，应通过多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）明确临床分期和病灶范围，再制订后续治疗方案；而对于确诊为遗传性弥漫型胃癌的患者，不建议行近端胃切除，建议行全胃切除。（2）其他：由于双通道消化道重建方式保留了幽门及大部分胃窦结构，患者术后行胃镜检查时残胃的观察较为困难，因此术前应充分评估保留的残胃的生理状态，如是否存在炎性病变、黏膜萎缩性病变、幽门螺杆菌感染、溃疡或其他病变等，必要时需充分评估后决定手术方案。

2.手术步骤：（1）常规清扫淋巴结，离断食管，切除肿瘤和近端胃；（2）距十二指肠悬韧带20~25 cm处切断空肠及系膜血管；（3）完成食管空肠Roux-en-Y吻合：食管与远端空肠吻合，线性吻合器闭合空肠断端；距食管空肠吻合口远端45~60 cm空肠处行近端与远端空肠吻合；（4）建立双通道：距食管空肠吻合口10~15 cm处空肠与残胃前壁侧侧吻合，关闭共同开口；胃空肠吻合口推荐使用60 mm直线切割闭合器，以保证胃肠吻合口大小，利于食物通过，从而进入残胃通路。

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