轻型（非致残性）缺血性卒中通常定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低的卒中，占所有急性缺血性卒中入院病例的一半以上。近期国际上已经定义了这种疾病的理想治疗方案，即双重抗血小板治疗（DAPT），并且已经证明其作用与阿替普酶相当。
目前，随机临床试验已包括患有轻型缺血性卒中和高危短暂性脑缺血发作（TIA）的受试者，并已证明采用阿司匹林和替格瑞洛或阿司匹林和氯吡格雷的DAPT在预防复发性卒中方面优于单独使用阿司匹林。这两种情况都被纳入试验，因为它们具有相似的预后、结局和抗血小板治疗的预期反应。然而，这两种情况可能是由于不同的原因导致的。
研究者假设与TIA相比，轻型卒中对抗血小板治疗的反应有所不同，因为轻型卒中的神经损伤程度更高，脑出血的潜在风险更高。因此，研究者试图确定轻型卒中抗血小板治疗的最佳DAPT方案。
研究通过对临床试验的网络META分析，比较不同抗血小板治疗方案对于轻型、非致残性急性缺血性卒中患者的有效性和安全性。为了确定抗血小板治疗对轻型卒中和高危TIA的差异性影响，研究者评估了这些试验中抗血小板治疗对高危TIA的效果，该研究于2024年5月发表在JAMA Network Open上（图1）。
图1 研究发表于JAMA Network Open
研究者们对PubMed上截至2023年11月4日发表的随机临床试验进行了搜索。搜索关键词包括短暂性脑缺血发作（TIA）、轻型卒中或中度卒中，并筛选了一些随机对照试验。未发表的关于轻型卒中的数据来源于作者和/或机构。在轻型卒中后的24 h内进行DAPT治疗的试验被纳入研究范围（表1）。研究者们使用累积等级曲线下面积（SUCRA）的概率测量对治疗方法进行排名。主要终点为90 d内的继发性缺血性卒中。次要终点包括大出血、死亡和出血性卒中。研究计算了需要治疗人数（NNT）和伤害所需人数（NNH）。
表1 轻型卒中双联抗血小板治疗试验的研究特征
研究结果共有5项试验纳入了研究，涉及28148例受试者，其中22203人（78.9%）发生了轻型卒中。在这些受试者中，63.0%（13995人）在DAPT组，37.0%（8208人）在阿司匹林组。
研究显示（表2、表3）：
阿司匹林和替格瑞洛对于轻型卒中的主要终点有94%的可能性优于单独使用阿司匹林（SUCRA 0.94）。阿司匹林和替格瑞洛（NNT 40；95%CI 31~64）以及阿司匹林和氯吡格雷（NNT 58，95%CI 39~136）在90 d内预防再次发生缺血性卒中的效果优于单独使用阿司匹林。两种治疗方案的严重出血发生率均高于单独使用阿司匹林（阿司匹林和替格瑞洛的NNH为284，95%CI 108~1715；阿司匹林和氯吡格雷的NNH为330，95%CI 118~3430），但两种治疗方案都没有增加出血性卒中或死亡的风险。对于高危TIA受试者，替格瑞洛和阿司匹林有60%的可能性（SUCRA 0.60）成为更优的治疗方案，氯吡格雷和阿司匹林有40%的可能性（SUCRA 0.40）成为更优的治疗方案。两种治疗方案都不是最优的，但它们在主要终点方面均优于单独使用阿司匹林。表2 轻型卒中和高危TIA 90 d内疗效和安全性的网络META分析指标
表3 90 d内轻微非致残性急性缺血性卒中受试者双联抗血小板治疗的NNT和NNH
这些研究结果表明，阿司匹林和替格瑞洛联合应用的DAPT治疗方案，对于预防轻型卒中有效且安全，并且在预防再次发生缺血性卒中方面优于单独使用阿司匹林。对于高危TIA患者，两种治疗方案均比单独使用阿司匹林的效果更好，但都不是最优选择。
这些研究结果对于临床实践具有重要的指导意义。这些发现表明，对于未排除CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中患者，阿司匹林联合替格瑞洛的DAPT方案或可成为效果更好的治疗方案。对于TIA患者，阿司匹林联合替格瑞洛与阿司匹林联合氯吡格雷的优越性尚未得到证实。
编译 | 刘胜楠
编辑 | 董晓慧
审核 | 丁慧鑫
