又是一年医保缴费进行时。在农村，催缴成了村干部一项核心工作，11月，正是动员高潮。
老张是山西临汾的一名村支书，电话那头，他叹了一口气。“搁前几年，这会儿我已经收尾了，但今年，到现在还有500多个人没交。”老张说，“一直催，昨天也就交了俩，每天全是这事。”
另一边，11月14日，湖南岳阳芭蕉村的“捆绑胁迫式”医保催缴通知招致批评：“凡未缴纳医保的，村部一律不办理盖章及一切相关手续”“凡未缴纳医保的，年终困难照顾一律不予考虑”。
田孟是中南大学公共管理学院副教授，有了入村调研经历，他对上述剑走偏锋的催缴村干部并不意外：“其实基层干部如果有正常的资源、渠道去做工作，他不会出此下策。往往是正常的工具被用完了，能讲的好话都讲完了，结果还是没办法完成上面的任务，最后才搞这种捆绑式的。”
尽管各地工作报告中，参保率多维持着90%上下的水平。但如今，基层干部却需要增加数月的时间持续催缴，被批评约谈的压力贯穿始终。同时，为了让数字达标，调整口径、减少分母已不稀奇。
虽说是自愿缴纳，但村干部实际上仍不遗余力地向村民“做工作”，以改变统计数据里的参保现实：城乡居民医保参保人数已连续两年减少超2000万人，远超城镇职工医保的新增参保人数。
医保事关切身利益，最需要兜底的村民为什么犹豫和拖延缴费？
20年来，村民为医保掏的钱从每年10元涨到了每年400元——但“嫌贵”还不是问题的核心，比起保费，村民用生活经验在衡量：一家人能否负担得起，这笔钱花得值不值。
距离缴费截止只剩一个月，就为来年这笔兜底的医保钱，是愁了村民，又急了干部。
医保涨到400元，
歉收的玉米跌到9毛
电话里，老张频频叹气。他叹的不只是今年医保费又涨了20元，或者从9月就开始的医保催缴工作难干，还有村民的生计。
刚开始，村民应承着“等地里玉米卖了就交”，村里老人居多，都指望着农副产品卖个好价钱，交医保和社保。但10月一过，村民回的是：今年天气给害的，没多少玉米，“歉收还掉价，卖了都不够本”。
老张一骨碌地道出了今年的行情：“玉米去年一斤能卖一块三毛五，今年就九毛七；咱这里主打的药材地黄前几年一斤能卖一块七毛八，今年就一块钱；苹果前几年能卖两块五到两块八，今年就剩一块七。”
老张说，扣掉种子肥料的本儿，村民忙活这一年确实挣不了多少。按一户4口人算，一人400元，光医保就要人一口气拿一两千块钱，更不用说一并交的社保最低也是一人200元，农民确实拿不出来。
说着老张又叹了一口气。山西产煤多，污染物在盆地区难扩散，以致空气质量常年排倒数，为了环保达标，如今许多洗煤厂、焦化厂搬走或关停，这些厂子原先解决了千百号人的就业，但如今，新工业园区入驻企业寥寥无几，村民就近打工都没地方去。
倍感负担沉重的家庭开始策略性地交医保：老人容易住院，得给交上；孩子要紧，也不能不交；有基础病的，知道自己用得上，多能及时交；身体还行的青壮年，赌一把不交。
然而当地实际工作中，基本要求以户为单位缴医保，“光交一个人不行，要交就交一家子。”老张说，“这个没有专项规定，但就这么传达的，为了督促更多人参保。”
老张经验丰富，对有老人的家庭，一句“你家老人享受补贴了，年轻人也要理解支持”尚能奏效，但对独门独户的青壮年，催缴工作尤其难做。
他们迟迟不交的理由多是：每年一交，年终就清零了，交出去的钱不像养老保险或城镇职工医保一样累积在个人账户里，这些年自己也没住院，钱扔出去都没个响——许多尚未受惠的村民不理解合作医疗的互助性，更看重自己的即时获得感。
今年两会，人大代表、重庆下庄村支书毛相林反映：随着城乡居民医保个人缴费标准逐年提高、门诊定额报销制度取消，居民参保意愿下降，农村尤其突出，基层干部筹资难度越来越大。
周晓蓉是武汉大学一名博士生，今年暑假，她在山西运城多个农村调研，遇到了一位医保催缴小组长。
他患有高血压，以往他还能用医保卡买药，里头每年有固定的200块钱，大体覆盖他一年的降压药钱。但从去年开始，随着门诊定额报销制度取消，他说这笔钱也没了。除非生大病住院，他根本用不上医保，不如直接用缴医保的钱去药房卖药，还比卫生室便宜。
这名小组长的需求并非少数。在农村，比起癌症等大病，更多村民患的是“三高”等常见慢性病，只需要简易的门诊拿药，而这部分需求仍未得到充分满足。
老张告诉南风窗，村里老人就算没有生大病需要住院，平时免不了要吃药。今年初新出了门诊统筹政策，交了医保，目录内买的药也可以报销，报销比例可以达到60%。这算是新的激励，老张卖力向村民宣讲，“但作用不大”。
尤其年轻人来一句“我不需要买药”，或是磕了碰了，有工地给买50块钱的意外险，老张也没话了。
也有村民跟老张回嘴，一个简单的阑尾炎手术，以前没有医保，手术费也不过就是800～1000元，现在阑尾炎手术费涨到了六七千元，报销之后，村民自己还得掏三四千，大家看得糊涂。
“医药费、物价都涨了，但村民收入涨得没那么快。”老张又叹了一口气。
约谈、扣工资、丢帽子，
干部不易
在农村，医保虽是自愿缴纳，但“老张们”却没办法听凭村民“不缴拉倒”。
考核压力直达村干部。老张所在乡镇有25个村，每周都对各村医保参保率进行排名，末3位通报批评和约谈。面对上级干部质问：别人能交，你为啥交不齐？干部怎么解释都无济于事，“每周都有人挨训”。
丢面子是次要的，村民参保率和干部工资挂钩，压力更直接。当中，督促脱贫的建档立卡户交医保，防止他们因病返贫，是一项尤其重要的任务，不仅影响干部绩效工资，甚至可能“一票否决”干部的晋升。
“要是他们交不了医保，就扣我工资，或者干部一起贴上……去年就把我们干部工资扣了才全乎，今年我也觉得疼，我也挣不了几个钱，只能一户一户想办法督促。”说起前一天村里的脱贫户已交齐了医保，老张松了一口气。
不少受过去政策照顾免缴医保的脱贫户、低保户，如今也成了干部的催缴对象。在福建某村，村干部阿众告诉南风窗，从去年开始，低保户也要按照标准费用的10%缴纳医保。
去年底，武汉大学博士生李岩曾在河南入村调研，某县县政府就要求：医疗保险覆盖率达到90%，各乡镇将指标分解到村，而县级同样要承接省市级的考核压力。
放眼全国，村民缴纳的医保资金，汇总进下一年度城乡居民医保资金的总盘，决定了就医居民可报销病种、起付线、报销比例、医保药品目录大小——事关民生，同样对防因病返贫、维系社会安定意义重大，形成了政府催缴医保的强烈动力，通过层层增压，催收医保也就成了基层干部的一项重点工作，考核与处罚的力度也随之强化。
李岩告诉南风窗，基层干部常把一句话挂在嘴边：对上，收不好医保不是能力问题，是态度问题。而对村民，干部也愿意大家有所保障，以应对不时之需。一旦村民因为没交医保却又生了大病付不起医药费，也会指责村干部工作不到位，或称自己没收到交医保通知，而防返贫的监测和善后远比催缴医保耗费干部更大的精力。
多重压力下，基层也以很高的成本被动员起来。除了常规的入户解释、攀关系软磨硬泡，还有通过学校施加影响，让老师给学生做工作，学生回家给家长做工作，这被称为“小手拉大手”，捆绑施压固然不高明，终究也是手段。
即便如此，还是免不了要采取形式主义的应对方式，比如四处去借缴纳成功的截图交差，或者调整统计口径，减少分母，再就是村干部默默垫钱代缴，花钱了事……
有时村民也不理解，明明12月底才截止，干部怎么9月就开始催缴，近两年，来年2月补缴还接着催——时间线拉长也反映出实际工作推进不易。
专司本村医保缴纳的20年里，阿众听了许多风凉话。宣讲多了，村民也嫌烦：不是自愿交吗，村干部那么积极干嘛，是不是给你抽成？让那么早交，是不是拿钱吃利息？
他有口难辩，也不好催得太紧：“工作不好干，做差被人骂，做好也被人骂。”
制度的安全感
医保催缴工作陷入瓶颈，并非村民缺乏风险防范意识，也不是乡镇村干部不努力。
“基层干部‘做工作’的能力蛮强，往往最后基本还是能完成任务。”田孟说。但这样的结果得来不易。
农民收入不稳定，尤其中西部地区，许多家庭为了儿女买房结婚负债累累，手里确实没有太多余钱，过往20年里，农村医保几乎年年上涨，从10元涨至400元，涨幅较大。
尤其家庭人口多的，一次性要拿大几千的缴纳方式，免不得能拖就拖、东拼西凑，而村民又不像城镇职工那样，有简便渠道按月缴纳，在农村，每多催缴一次，都是极大的成本，也不利于医保基金稳定。
2019-2023年居民医保基金收支情况/图源：国家医疗保障局官网
但基层压力和诉求声量也在放大。这使得多位人大代表接连建议：暂停上调医保个人缴费标准，扭转参保人数下滑的局面，为基层减负。今年两会，重庆巫山县的村支书毛相林增加了另外3条建议：
由各省市区根据医保基金运行情况，自主决定个人缴费标准是否调整和调整的幅度，而不是全国统一。建议将现行财政对医保的补助标准作为一档缴费标准，允许个人“零缴费”或“低缴费”，兼顾不同家庭的经济状况；对连续缴满一定年限的，住院报销比例可上浮，若断缴，则取消上浮，形成持续性激励。建议普通门诊统筹报销限额可结转下一年使用，而非现行的年度“清零”，提高村民获得感。
面对各方呼吁，今年1月，国家医保局回应居民医保个人缴费连年上涨的原因：医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，导致医疗费用持续高速增长，医保基金支出压力较大。城乡居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，结余率低，个别省份出现基金赤字——因而提高缴费标准，以保障医保运行。
2023年全国人均卫生总费用为6425.3元，比2022年（6044.1元）增加了381.2元/图源：《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》
对于能否借鉴商业保险运行模式，探索对连年缴费又未享受医保报销的居民减少个人缴费？医保局也给出解释：
不同于商业保险对投保人的健康状态有要求，居民医保不考虑参保人是否身患疾病，一视同仁，转而通过大数法则分散疾病带来的风险，如果将个人缴费与个人健康状况以及医疗服务利用度挂钩，会出现健康人群缴费日益减少、患病人群缴费逐年增多的情况，不利于制度保障功能发挥和长期稳定运行。
田孟认为，稳定或降低村民医保个人缴费，仍难以满足村民的真正需要，关键在于医药费用上涨过快。
国家医保局数据显示，近年来，医药费用年增幅约为8%。从2011年到2021年，10年间，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，涨幅达66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%。
在农村，买药这事儿最直观。田孟举例：“以前，乡村医生还能把一瓶药拆开，一颗甚至半颗地卖，现在农民去看个病，像买饭一样拿了一大包药回来，不是瓶瓶罐罐，就是一整板、一大盒，农民吃没几颗，病就好了之后，大量药品其实浪费掉了，最后其实都增加了老百姓和医保的压力。”
《一念无明》剧照
现象背后，执行问题也是动因之一。大力推行的基本药物制度，本意是让国民公平便捷获得安全、必需、有效、价廉的药，但乡镇村医跟田孟反映，流程更规范了，某些效果却也偏离了目的。
村医也无奈。在湖北乡镇卫生院，有医生说起，纱布、碘酒是卫生院的常用耗材，但因为乡镇采购量小，标准化配送成本高，企业利润低，结果村医甚至无法在系统里正常勾选招标采购，村民一听也觉得荒唐；药品则相反，卫生院采购多了还容易过期，也是浪费。倘若图方便，到附近的药店小批量去买，又有违规被医保部门罚款的风险。“村医也两头受气，不是挨上面骂，就是挨老百姓骂了。”
“生了大病，大家敢去医院了，这是医保带来的一个进步，但报销了还是贵的问题，仍有待医改从制度根源上求解。”田孟认为，“光靠医保制度改革，那不是根本，核心还是医疗改革如何回归公益性。
