一、研究背景

近年来，随着作战样式、武器种类及医疗救治能力的变化，战伤流行病学（战伤减员率、伤死率、伤情等）发生了显著变化。从历史上看，大多数战伤是由枪炮或爆炸装置形成的弹片造成的，主要影响四肢、头部和颈部。然而，现代战争，尤其是在城市环境中，呈现出一系列独特的挑战和战伤模式，其特征是近距离接触和高能爆炸伤，如火箭榴弹造成的损伤。由于战场医疗后送技术的进步，从伤员受伤到到达医院的平均时间已经显著缩短。研究表明，快速医疗后送和快速创伤管理显著提高了存活率（survival rates）并降低了伤残率（morbidity）。在城市作战中，战术区靠近医疗救治机构进一步缩短了后送时间，有时仅需要几分钟，这与过去的冲突形成鲜明对比，在过去的冲突中，后送可能需要几个小时。

本研究以近期巴以冲突伤员数据为基础，对现代城市战争中的伤情和救治结果进行比较分析。研究了近距离高能爆炸伤的影响以及快速后送和战伤救治的作用。在传统战争中，战伤往往是由远程交火造成的。本次巴以冲突战伤救治的特点包括：产生了严重高能武器伤；以方能够在极短的时间内将伤员后送到医疗救治机构（位于战区附近的三级创伤中心）。研究这些变化对于未来优化城市作战战伤救治方案和提高现代战斗环境中的伤员存活率和救治结局至关重要。

二、数据与方法

本研究数据来自Chaim Sheba医学中心（三级创伤中心），包括2023年10月7日至2024年2月8日期间通过直升机从战场运送到医院的所有18岁及以上的军人和平民伤员。研究的重点之所以选择本次巴以冲突的前4个月，主要原因是在此期间，军事冲突特别激烈，导致各三级创伤中心均接受了大量伤员。按国际疾病分类编码遴选伤员，包括ICD为E990-E999及相关编码。医院距离战场一线64公里，直升机飞行时间平均为14分钟。该院不是离战现场最近的三级创伤中心；另一个三级创伤中心位于距离战区44公里处。将伤员后送到哪一家创伤中心的决定是由军方的伤员控制中心（military's casualty control center）做出的，该中心基于后送距离或伤员状况，并结合考虑到三级创伤中心之间的轮换制度做出决策，这种伤员分流方法确保了伤员在多家创伤中心平均分布。

从病历中手动提取伤部及致伤机制。使用简化的损伤等级(Abbreviated Injury Scale，AIS)代码来识别受伤的身体部位(头、脸、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢和外部)。严重受伤的身体部位被定义为AIS严重程度代码≥3。以色列国家创伤注册软件根据报告的AIS代码计算损伤严重程度评分(ISS)。ISS分为1到8(轻微)、9到14(中度)、16到24(严重)和25到75(危重)。

人口统计学变量包括伤员的年龄、性别和职业(军人、平民或未知)。之所以包括的平民，是由于这些平民受伤的特点和严重程度与作战人员类似，因此，纳入标准是基于战伤的严重程度和机制。其他分类统计的数据包括：战斗应用止血带的使用，入院时的影像学评估，手术和药物治疗，以及重症监护情况等。主要统计的结果指标包括：入院后的死亡率，感染率、手术率和住院时间等。

三、分析结果

（一）人口统计学情况

本研究共包括190名伤员，主要是军人(94.7%)，平民仅占5.3%。伤员的平均年龄为27.8±7.9岁，男性居多，为97.9%(见表1)。

（二）伤情分析

弹片冲击是主要致伤机制，占58.7%。其次是爆炸伤占48.1%，枪伤占30.7%，烧伤占8.5%，其他机制占3.2%。伤部中，四肢损伤是最常见的，占所有伤员的61.4%。下肢损伤占47.1%，上肢损伤占46.6%。胸部损伤占23.8%，腹部损伤占16.9%，头部损伤占10.1%。

进行基于ISS的亚组分析。低ISS组包括130名伤员(68.4%)，而高ISS组包括60名患者(31.6%)。高ISS组的直接枪伤（ direct gunshot injuries）(44.1%vs.24.6%，p = 0.007)、胸部损伤(45%vs.13.8%，p < 0.001）、腹部损伤（26.7% vs. 12.3%，p = 0.014）和头部损伤（21.7% vs. 4.6%，p < 0.001）发生率显著高于低ISS组。致伤机制和伤部分布见图1和图2。

（三）入院后的最初救治

入院到达急诊室后，42.1%的伤员接受了破伤风疫苗加强接种。值得注意的是，大多数伤员是在入伍时注射过破伤风疫苗，年龄通常在18岁左右。70.0%的伤员使用了镇痛药物，63.7%的伤员使用了静脉注射预防性抗生素。16.8%的伤员抵达后需要使用血液制品。74.2%的伤员进行了计算机断层扫描（CT）扫描，伤员在入院后平均30.6分钟内完成了CT检查。详见表2。

基于ISS的亚组分析揭示了最初救治的显著差异。高ISS组的破伤风疫苗加强接种率较低(26.7%对49.2%，p = 0.003)，而对镇痛药的需求较高(83.3%对63.8%，p = 0.006)，预防性静脉输注抗生素（48.3% 对 70.8%，P = 0.002）比例较低，但需要更多血液制品（41.7% 对 5.4%，P < 0.001）。

（四）外科救治

入院后24 小时内，46.3% 的伤员需要进行外科手术。

骨科手术最为常见，占所有手术的 71.6%。骨科手术在低ISS 组伤员中更为常见，80.8% 的低ISS 组伤员进行了骨科手术，而高ISS 组伤员的比例为 60.9%。在骨科手术中，54.5% 的手术只涉及软组织修复和弹片切除，而与骨相关的骨科手术占总数的 11.8%。5.9%的伤员需要截肢。整形和烧伤相关手术占 4.7%。普通外科手术占总手术的7.1%，其中包括剖腹探查术，主要是为了治疗腹部穿透性损伤。值得注意的是，这些伤员中有一半是复杂的弹片损伤，需要腹部填塞来控制出血。此外，由于伤情严重，需要进行肠切除和脾脏切除术。耳、鼻和喉手术占总手术的2.4%，都是由于头部和颈部急性弹片造成的损伤。这些手术涉及取出异物和重建喉等受损结构以恢复气道功能。眼科手术占总数的3.5%，均与弹片造成的眼部创伤有关。这些手术涉及摘除眼内异物以及重建眼睑或眼眶骨折，保留视力和眼功能。口腔手术占病例的2.4%，主要涉及颌骨创伤的管理，包括颌骨和颌骨骨折以及污染伤口的清创。泌尿外科手术占总手术的1.2%，弹片造成了泌尿系统损伤，包括膀胱修复。伤员需要立即进行手术探查，以防止尿漏并控制出血。血管外科手术（占1.2%）主要修复由穿透性创伤造成的重大血管损伤，采用动脉结扎和筋膜切开术等手术来预防隔室综合征。胸部手术也占1.2%，主要治疗胸部创伤，例如肺撕裂伤和血气胸，包括用于控制出血的开胸术和胸壁修复。神经外科手术（占病例的1.2%）均进行血肿清除。

图3展示了不同伤情严重程度各种手术的分布情况。

13名伤员需要进行二次手术，其中骨科手术是最普遍的，共有8例。其中，4名伤员接受了骨相关手术，两名伤员需要软组织修复，两名伤员截肢。其他类型的手术包括两名伤员普外手术、一名口腔手术和一名血管手术。

（五）住院

伤员住院的平均时间为为：21.9 ± 27.7天，高ISS组（41.4 ± 32.9天）和低ISS组（13.0 ± 19.4天）之间存在显著差异，p值<0.001。最常见的入院科室是骨科（32名伤员，21.6%）、重症监护室（28名患者，18.9%）、创伤（21名伤员，14.2%）和普外（20名患者，13.5%），手及显微外科收治13名伤员（8.8%）。

（六）救治结局

入院的所有伤员中，共有2名伤员（1.2%）死亡，均属于高ISS组。伤员总体感染率为17.9%，包括细菌、真菌或综合感染。8.9%的伤员为真菌感染。最常见的真菌感染主要是假丝酵母菌属（6.2%）和曲菌属（2.7%）。细菌感染的伤员占15.3%，其中金黄色葡萄球菌（10.5%）和绿脓杆菌（4.8%）是主要感染菌株。高ISS组真菌感染（26.7% vs. 0.8%，p < 0.001）和细菌感染（35.0% vs. 6.2%，p < 0.001）的发生率显著升高。

四、结论与讨论

本研究的目的是阐明以近距离接触和高能爆炸伤为特征的现代战伤变化格局，并探索对战伤救治方案和卫勤保障策略的影响。为加强卫勤准备和提前预设应对策略提供支撑。

（一）快速后送

本次巴以冲突医疗救治的特点是负伤点到创伤中心的时间非常短。根据以军后送平台的数据，从伤员受伤到抵达创伤中心，平均后送时间为69分钟。Kotwal等人对阿富汗冲突期间的21，089名美军伤亡人员进行的综合分析表明，直升机运输在60分钟将伤员后送至医院（可开展确定性治疗的机构）的做法显著改善了伤死率结果。因此，本研究中观察到的1.2%的低伤死率可能至少部分归因于快速后送。

但必须承认，当代其他战场的作战环境可能会显著影响后送的时效。在加沙地区，战术一线与三级创伤中心的距离十分接近，同时以军具备快速后送伤员的能力综合促成了有利的结果。然而，在其他冲突地区，如乌克兰，医疗救治行动及伤员后送经常受到无人机区域封锁战术、炮火和持续作战行动等因素的阻碍，严重限制了伤员尽快获得高级救治（确定性治疗）的机会。因此，虽然本次巴以冲突的情况允许以军可以快速响应，但必须强调，后送能力因具体行动环境而有很大差异。快速后送的假设不能统一适用于所有现代冲突地区，在某些地区，后勤障碍和行动威胁可能会大大延长伤员救治时间。当考虑现代战争中的卫勤决策时，这种可变性是一个关键因素。

在讨论快速后送对伤员预后的影响时，途中救治是一个关键因素，但本研究没有纳入，因为缺乏具体数据。在强调快速后送重要性的同时，还必须注意在运输过程中提供救治的重要性，如稳定措施和复苏。这些院前干预的详细记录由军方掌握，尚无法取得并开展研究。尽管如此，研究发现，在这场冲突中现场救治的重要贡献，包括输注全血和止血带的使用。现场及途中的救治措施是影响伤员入院情况及最终救治结果的关键因素，是一个需要进一步研究的领域。

（二）伤情及原因分析

在本研究中，四肢是最常见的受伤部位，可能是由于个人防护装备的广泛使用，包括头盔和防弹背心。观察到胸部(23.9%)和头部(10.1%)伤的发生率低于四肢伤。在本研究中，四肢伤占61.4%与美军报告中四肢伤比例一致（54%-71%）。与之前的军事冲突相比，近年来防弹背心的广泛应用可能是导致胸部和腹部损伤发生率下降的一个关键因素。四肢损伤明显增加，使骨科医生在伤员救治中不可或缺。需要对位于冲突地区附近的医院的骨科学科进行战略性资源再分配，加强对部署在野战医院的人员的骨科培训。

本研究中最常见的致伤机制是弹片伤(58.1%)，其次是冲击伤(48.1%)。既往关于现代战争战伤的研究也表明，爆炸伤占所有战伤的56%至80%。在本研究中观察到的枪伤比例高达30.7%，超过了其他研究中报道的15%至23%的比例。

（三）院内急诊科综合救治

医院急诊科开展的综合救治，包括破伤风疫苗接种、镇痛、抗生素和血液制品的使用以及进行CT检查，在损伤控制和并发症预防中发挥了关键作用。伤情严重的伤员对镇痛药和血液制品的需求增加，凸显了这一群体的重症监护需求。但研究发现高ISS组中观察到的相对较低的抗生素使用和破伤风疫苗接种率，以及两组中的总体镇痛用药相似，其原因可能是救治措施记录不足。开展重伤员救治，需要大量的人员投入大量时间，急诊科医务人员可能已经无法及时准确记录干预措施，因此无法反映救治措施的每个细节。此外，重伤员通常以批量形式到达医院，给救治过程增加了更多的复杂性。军事冲突期间批量伤员抵达后可能造成一定的混乱，使得医务人员难以收集所有的详细治疗信息。许多伤员抵达时通常没有携带他们最初进行复苏的完整记录，包括输血及相关生理参数，生命体征和入院时的实验室结果记录也不一致。接诊的医疗小组经常被批量重伤员所淹没（工作超负荷），限制了他们细致地记录每项医疗救治措施细节的能力。

（四）感染情况

本研究中伤员的总感染率为17.9%，与既往研究相比，比率偏低。据报道，来自伊拉克和阿富汗的战场伤员的感染率为26%至35%，这种差异可能归因于及时的后送和治疗。除了之前讨论的将伤员迅速后送到专门的创伤中心，63%的伤员在进入急诊科时按临床治疗指南接受了抗生素治疗，主要使用头孢唑啉联合甲硝唑。选择该方案是因为其广谱性。与较低的细菌感染率相反，观察到的真菌感染率为8.9%，与之前的报告类似。观察到一种特殊的微生物学特征，葡萄球菌感染(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人型和头皮病)占优势，占分离菌种的37.1%，其次是革兰氏阴性杆菌，占28.6%。这些发现不同于在其他武装冲突中观察到的微生物谱，其中大多数以革兰氏阴性杆菌为主，特别是假单胞菌、不动杆菌和大肠杆菌。

（五）确定性治疗

本研究队列中的伤死率为1.2%，凸显了该院现有的综合创伤救治的有效性。几个关键因素促成了这一良好的结果。首先，伤员能够快速后送到创伤中心，大大减少了从受伤到确定性治疗的时间，有利于及时干预并最大限度地降低并发症的风险。此外，最先进的影像检查(如CT扫描)可以实现快速准确的诊断，使医疗团队能够快速识别和处理危及生命的损伤。配备先进外科技术的手术室进一步提高了进行及时和精确干预的能力。最近的系列研究表明，迅速将伤员移交给手术团队可以显著降低死亡率，强调了及时手术干预的重要作用。此外，多学科治疗团队(包括创伤外科医生、急诊医生、麻醉师和重症监护专家)的协作努力确保了伤员救治的协调性和全面性。快速反应、尖端技术和专业医疗救治综合成就了极低的伤死率。