感染性心内膜炎是严重的心血管疾病，诊治至关重要。在诊断方面，临床症状多样。发热最为常见，持续时间长，热型不一。心脏症状包括新出现或性质改变的杂音、心力衰竭。血管和免疫症状表现为皮肤瘀点、Osler 结节、Janeway 损害、脾大、贫血等。实验室检查中，血液学检查有血常规白细胞变化、炎性指标升高，血培养对确定病原菌和指导治疗关键，但有假阴性情况，部分患者尿液检查有血尿或蛋白尿。影像学检查里，超声心动图是重要无创方法，经胸超声可发现赘生物等病变，但有局限，经食管超声敏感性和特异性更高，胸部 X 线、CT 和 MRI 对评估病情和并发症有一定价值。治疗上，抗生素治疗遵循早期、足量、长疗程原则。经验性治疗在血培养结果前覆盖常见病原菌，确定病原菌后针对性调整。手术治疗有明确指征，如心力衰竭、难治性感染、预防栓塞、瓣膜破坏等，手术时机综合病情、风险和预期效果确定，手术方式包括瓣膜修复术和置换术。治疗中要密切监测生命体征、症状、检查结果，注意药物不良反应，治愈后对有复发风险患者需采取预防措施，包括保持口腔卫生、操作前预防性用抗生素等。准确诊断和合理治疗是改善预后关键。
一、引言感染性心内膜炎是一种严重威胁患者生命健康的心血管疾病，它涉及微生物感染心脏内膜或邻近大动脉内膜，病情复杂多变，若不能及时准确诊断和有效治疗，往往会导致严重的并发症甚至死亡。随着医学技术的不断发展，对感染性心内膜炎的诊治水平也在逐步提高，但仍面临诸多挑战。本文将详细阐述感染性心内膜炎的诊治相关内容。
二、感染性心内膜炎的诊断（一）临床症状发热发热是感染性心内膜炎最常见且突出的症状，几乎所有患者在病程中都会出现。热型可呈持续性低热，也可为弛张性高热，体温波动幅度较大，可伴有畏寒、寒战等表现。这种发热通常持续时间较长，多数患者发热持续一周以上，若不明原因发热达此时长，应警惕感染性心内膜炎的可能。心脏症状心脏杂音：新出现的心脏杂音或原有杂音性质发生改变具有重要诊断意义。赘生物形成、瓣膜损害等病变可导致瓣膜狭窄或关闭不全，进而产生杂音。例如，主动脉瓣受累可出现主动脉瓣区舒张期杂音，二尖瓣受累可出现心尖区收缩期或舒张期杂音等。心力衰竭：是感染性心内膜炎常见且严重的并发症，可表现为呼吸困难、端坐呼吸、水肿等。其发生机制与瓣膜功能障碍、心肌炎症、心律失常等因素有关，严重程度与瓣膜受损程度和心脏功能储备有关。血管和免疫症状皮肤表现：包括瘀点、瘀斑，多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜，是由于感染引起的小血管炎和微栓塞所致。Osler 结节表现为手指或足趾末端掌面紫红色、微隆起、有压痛的小结节，Janeway 损害则为手掌和足底无痛性出血红斑，这些皮肤损害与免疫复合物沉积和血管炎症有关。脾大：约 30% 的患者可出现脾大，多为轻至中度肿大，是由于菌血症引起的脾充血和免疫反应所致。脾大可能伴有左上腹疼痛或不适，在体检时可触及肿大的脾脏。贫血：长期的感染和炎症可导致贫血，其原因包括慢性疾病性贫血、红细胞破坏增加（如微血管病性溶血性贫血）等。患者可出现面色苍白、乏力、头晕等症状。（二）实验室检查血液学检查血常规：白细胞计数通常增高，以中性粒细胞为主，反映机体的炎症反应。但在某些特殊病原体感染或免疫功能低下的患者中，白细胞计数可能正常或降低。此外，患者常伴有正细胞正色素性贫血，血红蛋白水平降低。炎性指标：血沉（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）通常升高，这些指标可作为病情监测的参考，但特异性较差，在其他炎症性疾病中也可能出现类似变化。血培养：血培养是诊断感染性心内膜炎的关键检查，对于确定病原菌和指导抗生素治疗至关重要。应在患者发热初期、使用抗生素之前多次采血，每次采血量应足够（成人一般为 10 - 20ml），并分别从不同静脉穿刺部位采血，以提高阳性率。若患者已经使用过抗生素，可在停药数天后再次采血。血培养的阳性结果可明确病原菌种类，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等常见病原菌。然而，血培养存在一定的假阴性率，可能与采血时机、培养方法、病原菌的特殊生长要求等因素有关。尿液检查部分患者可出现血尿和（或）蛋白尿，这与肾脏受累有关。肾脏损害可由免疫复合物沉积引起的肾小球肾炎、肾梗死或肾脓肿等原因导致。通过尿常规检查可发现红细胞、白细胞或蛋白质等异常成分，有助于了解患者是否存在肾脏并发症。（三）影像学检查超声心动图经胸超声心动图（TTE）：是诊断感染性心内膜炎的重要无创检查方法。它可以发现心脏瓣膜上的赘生物、瓣膜反流、瓣周脓肿等病变。赘生物在超声图像上表现为附着于瓣膜或心内膜表面的团块状回声，可随心脏瓣膜的运动而摆动。然而，TTE 对于较小的赘生物（＜2mm）、位于瓣叶心房面或主动脉根部等特殊位置的赘生物可能检测不到，存在一定的局限性。经食管超声心动图（TEE）：TEE 对检测赘生物的敏感性和特异性均高于 TTE，尤其是对于较小的赘生物、瓣周病变和人工瓣膜感染等情况。它能够更清晰地显示心脏后部结构，如二尖瓣、主动脉瓣的心房侧和心房内结构等。因此，对于高度怀疑感染性心内膜炎但 TTE 检查结果阴性或不确定的患者，应考虑进一步行 TEE 检查。其他影像学检查胸部 X 线：可显示心脏大小和形态的改变，如心影增大，提示心力衰竭或心肌受累。还可能发现肺部淤血、肺栓塞等肺部并发症的表现，对于评估病情有一定辅助作用。CT 和 MRI：对于检测心脏和大血管周围的脓肿、栓塞等并发症有一定价值。例如，心脏 CT 可清晰显示瓣周脓肿的范围和与周围组织的关系，头颅 MRI 可发现脑部栓塞引起的梗死灶等。三、感染性心内膜炎的治疗（一）抗生素治疗治疗原则早期、足量、长疗程应用杀菌性抗生素是治疗感染性心内膜炎的基本原则。早期治疗可以减少瓣膜损害和并发症的发生，在怀疑感染性心内膜炎时，应在完成血培养后尽快开始经验性抗生素治疗。足量用药是为了确保血液和组织中抗生素浓度能够有效杀灭病原菌，根据病原菌的种类和药敏试验结果选择合适的抗生素，并给予足够的剂量。由于感染性心内膜炎的病原菌多深藏于赘生物内，抗生素需要较长时间才能彻底清除，因此疗程一般较长，通常为 4 - 6 周，对于某些特殊病原菌（如真菌）或病情复杂的患者，疗程可能需要延长至 8 周甚至更长。经验性治疗在血培养结果未回报之前，需根据患者的临床情况进行经验性抗生素治疗。一般选择覆盖常见病原菌的抗生素组合，对于天然瓣膜感染性心内膜炎，常选用针对链球菌和葡萄球菌的抗生素，如青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类抗生素。对于人工瓣膜感染性心内膜炎，需考虑耐药菌感染的可能性，可选用万古霉素联合利福平、氨基糖苷类等。根据病原菌针对性治疗一旦血培养结果确定病原菌，应根据药敏试验调整抗生素方案。例如，对于草绿色链球菌感染，首选青霉素 G，对于青霉素耐药菌株可选用头孢曲松或万古霉素等；金黄色葡萄球菌感染，若对甲氧西林敏感，可选用苯唑西林或氯唑西林，对甲氧西林耐药菌株则使用万古霉素或达托霉素等。在治疗过程中，需密切观察患者的体温、症状、炎性指标、血培养结果等，评估治疗效果，及时调整治疗方案。（二）手术治疗手术指征心力衰竭：由瓣膜功能障碍导致的急性或严重心力衰竭是手术的重要指征。如主动脉瓣或二尖瓣急性反流引起的肺水肿、心源性休克等情况，药物治疗往往难以控制病情，需要紧急手术修复或置换瓣膜。难治性感染：尽管给予了足量、适当的抗生素治疗，但持续存在菌血症或发热，提示感染难以控制，可能是由于赘生物内细菌持续繁殖或存在瓣周脓肿等深部感染，需要手术清除感染灶。预防栓塞：对于较大的赘生物（＞10mm）、活动度大的赘生物或多次发生栓塞事件的患者，为了防止赘生物脱落导致重要脏器栓塞，可考虑手术切除赘生物及病变瓣膜。瓣膜破坏：严重的瓣膜损害，如瓣膜穿孔、撕裂等，导致明显的瓣膜反流或狭窄，影响心脏功能，需要手术修复或置换瓣膜。手术时机手术时机的选择需要综合考虑患者的病情、手术风险和预期效果。对于病情危急的患者，如急性心力衰竭或严重栓塞，应尽快手术。而对于病情相对稳定的患者，可在完成一定疗程的抗生素治疗后进行手术，以减少手术感染的风险。在决定手术时机时，需要多学科团队（包括心内科、心外科、感染科等）共同讨论，制定最佳方案。手术方式瓣膜修复术：对于部分瓣膜损害较轻的患者，可选择瓣膜修复术。瓣膜修复可以保留患者自身的瓣膜结构和功能，减少术后抗凝等相关并发症，提高患者的生活质量。例如，对于二尖瓣脱垂或腱索断裂引起的二尖瓣反流，可通过二尖瓣成形术进行修复。瓣膜置换术：当瓣膜破坏严重无法修复时，需要进行瓣膜置换术。人工瓣膜可分为机械瓣和生物瓣，机械瓣耐久性好，但需要终身抗凝；生物瓣不需要长期抗凝，但使用寿命相对较短。选择哪种类型的人工瓣膜需要综合考虑患者的年龄、抗凝的耐受性、预期寿命等因素。四、感染性心内膜炎治疗中的注意事项（一）治疗中的监测在治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征、症状、实验室检查结果等。定期复查血常规、炎性指标、血培养等，了解炎症控制情况。同时，通过超声心动图等影像学检查监测心脏瓣膜病变和赘生物的变化，评估治疗效果和心脏功能。对于使用抗生素治疗的患者，还需注意观察药物的不良反应，如过敏反应、肝肾功能损害等，及时调整治疗方案。
（二）预防复发感染性心内膜炎治愈后仍有一定的复发风险，尤其是存在基础心脏疾病、免疫功能低下等情况的患者。预防复发的措施包括保持良好的口腔卫生，在进行口腔、上呼吸道等可能引起菌血症的操作前预防性使用抗生素（如牙科手术前可使用阿莫西林等）。对于有高风险因素的患者，如有人工心脏瓣膜、既往感染性心内膜炎病史等，需要长期预防性应用抗生素。
五、结论感染性心内膜炎的诊治是一个复杂而系统的过程，需要临床医生综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行准确诊断，并根据病情选择合适的治疗方案。早期诊断和及时有效的治疗是改善患者预后的关键，同时，在治疗过程中要注意监测病情变化和预防复发，以提高患者的生活质量和长期生存率。随着医学研究的不断深入，相信未来在感染性心内膜炎的诊治方面会有更多的突破和进展。
