导语：本文深入探讨了在经皮冠状动脉介入治疗后，如何通过非阿司匹林的抗血小板策略平衡患者的血栓和出血风险，为临床治疗提供了重要的科学依据。

心血管疾病是全球致死和致残的主要原因之一，而经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）是冠心病治疗的重要手段。传统的双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy, DAPT）虽然有效，但长期应用阿司匹林可能增加出血风险。因此，探索阿司匹林以外的抗血小板策略具有重要的临床意义。

2024年2月，European Heart Journal发表了一篇题为“Aspirin-free Antiplatelet Strategies after Percutaneous Coronary Interventions”的文章，为PCI后的抗血小板治疗提供了新的视角。

本综述旨在评估PCI后使用P2Y12抑制剂单药治疗与DAPT的临床效果和安全性。包括了多项随机对照试验，涉及的患者群体广泛，从短期DAPT（＜1个月或1～3个月）到标准DAPT（9～12个月）的患者均有包含。干预措施包括在DAPT后转换为P2Y12抑制剂单药治疗，以及直接使用P2Y12抑制剂单药治疗与阿司匹林单药治疗的对比。

本综述的核心结论显示，在PCI后使用P2Y12抑制剂单药治疗与继续DAPT相比，可以显著减少出血事件，而不增加血栓或缺血性事件的风险。具体来说，在TWILIGHT试验中，替格瑞洛单药治疗相比于DAPT，在主要出血终点和主要出血方面分别实现了44%和51%的相对风险降低。这一结果在TICO试验中得到了进一步的验证，其中3个月DAPT后继以替格瑞洛单药治疗相比于12个月DAPT，显著降低了1年净临床终点的风险，主要是由于大出血率从3.0%降低至1.7%（HR=0.56，95%CI：0.34～0.91，P=0.02）。

对于高出血风险（High Bleeding Risk, HBR）患者，分析研究结果表明P2Y12抑制剂单药治疗的获益更为明显。在TWILIGHT试验的HBR亚组分析中，替格瑞洛单药治疗相比于DAPT，显著降低了BARC 2、3、5出血的主要终点（6.3% vs 11.4%，HR=0.53, 95%CI：0.35～0.82，见表1）。这一发现对于临床医生在为HBR患者选择抗血小板治疗方案时提供了重要的参考依据，强调了个体化治疗的重要性。

表1 PCI后P2Y12抑制剂单药治疗与DAPT试验中根据高出血风险状态的结果

本文还对P2Y12抑制剂与阿司匹林单药治疗的长期效果进行了探讨。HOST-EXAM试验的结果显示，在PCI后6～18个月使用氯吡格雷单药治疗相比于阿司匹林，可以显著降低2年主要净临床终点的风险，主要是由于出血、卒中和因急性冠状动脉综合征再入院的减少。然而，值得注意的是，氯吡格雷组在24个月时观察到非心血管死亡（特别是与癌症相关的死亡）的非显著性增加。

本综述全面系统地评估了P2Y12抑制剂单药治疗在不同临床情境下的应用效果，特别是在HBR患者中的获益，为临床实践提供了更为精确的治疗指导。此外，还探讨了P2Y12抑制剂与阿司匹林单药治疗的对比，挑战了阿司匹林在PCI后二级预防中的标准地位。尽管存在一些局限性，如部分研究的事件率低于预期，以及对P2Y12抑制剂单药治疗长期效果的不确定性，但本文为非阿司匹林抗血小板策略的研究领域提供了宝贵的见解，并为未来的研究方向奠定了基础。

参考文献

CAPRANZANO P, MOLITERNO D, CAPODANNO D. Aspirin-free antiplatelet strategies after percutaneous coronary interventions[J]. Eur Heart J, 2024, 45(8):572-585. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad876.

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编辑：薄荷

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