左半结肠癌中央组淋巴结分布特点及外科清扫

作者：鲍予頔，高志冬

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2024, 27(9)

摘要

淋巴结转移是结直肠癌的主要转移途径之一，也是决定患者预后的重要因素。引流区域的淋巴结清扫，尤其是肿瘤相关供血动脉根部的中央组淋巴结清扫是外科手术技术的要点和难点。目前，关于左半结肠癌淋巴回流及中央组淋巴结（第253组淋巴结）的分布规律尚不清楚，中央组淋巴结清扫的必要性及范围也未达成统一共识，导致实际临床工作中不同医师对淋巴结清扫程度差异较大，且缺乏外科手术质控标准，影响术后治疗方案的选择及患者远期预后。同时，对于淋巴结回流及转移的研究，目前多以传统解剖学为基础，仅基于尸体解剖的现象描述、归纳和推测，不能满足外科手术清扫淋巴结时的个体化和精准化要求；而以功能解剖学为前提的术前及术中的淋巴结显像技术在结直肠癌患者中的应用也在进一步探索中。

世界范围内结直肠癌发病率及死亡率均高居恶性肿瘤前三位，而其中又以直肠癌和左半结肠癌更为常见［ 1 , 2 ］。淋巴结转移是结直肠癌的主要转移途径之一，也是决定患者预后的重要因素［ 3 , 4 ］。在结直肠癌根治手术中，供血动脉根部的中央组淋巴结的彻底清扫对于肿瘤的外科治疗具有决定意义，也是关键技术要点和难点之一［ 5 ］。目前，关于左半结肠癌淋巴回流、转移规律，尤其是中央淋巴结（第253组淋巴结）引流范围和分布规律尚不清楚，对于左半结直肠癌中是否需要中央组淋巴结清扫及清扫范围的认识未达成统一，导致不同外科医师对中央组淋巴结的清扫程度差异较大，而对于中央淋巴结清扫缺乏质控标准，严重影响术后治疗方案及患者预后。本文重点阐述左半结肠癌中央组淋巴结分布特点，并总结外科清扫的研究进展，以期为临床操作提供参考。

一、左半结肠癌淋巴回流及淋巴结分布规律

对于结直肠淋巴回流的研究，可以追溯到20世纪初。1909年英国利兹大学解剖学系Jamieson和Dobson ［ 3 ］通过尸体解剖与普鲁士蓝注射的方式研究结肠和上段直肠的血管和淋巴系统，其结果认为，结直肠淋巴回流沿血管分布，且存在淋巴结在特定位置有聚集成组的现象，并依据相对位置关系，将结直肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结4组。基于观察结果，他们也在后续的文章中提出，在行结肠癌手术治疗时，为达到肿瘤根治的目的，不应仅切除原发灶，而也应清扫沿血管分布的淋巴结［ 4 ］。

1997年，日本高桥孝教授指出，正常情况下结肠淋巴回流有5种途径，包括沿主要供血动脉回流、紧邻肠壁走行后向边缘血管方向的淋巴回流、向远端供血动脉方向回流、向近端供血动脉方向回流和在中央淋巴结附近的分散回流［ 6 ］。具体至左半结肠癌及上段直肠癌，其淋巴回流的主要途径是，依靠沿同名动脉排列的收纳相应分布区域的淋巴管，注入降结肠动脉中间淋巴结和乙状结肠动脉中间淋巴结，后回流至肠系膜下动脉根部淋巴结，即传统意义上的中央组淋巴结。但也正是由于血管根的部分散回流的存在，中央淋巴结分布无明确界限，清扫范围也难以确定和规范。

美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟在癌症分期手册中规定了结直肠癌区域淋巴结概念，包括沿主要供血动脉分布的淋巴结、沿边缘血管弓分布的淋巴结和在结肠系膜侧沿结肠分布的淋巴结，对外科清扫和病理检查提出了建议，但因其并未对区域淋巴结进行分站，并不利于外科医生的临床操作［ 7 ］。日本结直肠癌研究学会以大量解剖学研究结果为基础，对结直肠癌的淋巴结群和淋巴结名称进行了更为详细的定义和描述，将需要清扫的区域淋巴结分为肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结3类［ 8 ］。具体至肠系膜下血管系统，定义肠系膜下动脉自主动脉发出处至左结肠动脉起始处之间、沿肠系膜下动脉分布的淋巴结，是肠系膜下动脉系统的中央淋巴结，在系统编号中也将肠系膜下动脉根部淋巴结称为第253组淋巴结。但同样，这一概念亦并没有给出明确的清扫边界。大多数学者认为，肠系膜下静脉内侧、肠系膜下动脉周围和肠系膜下动脉根部泌尿生殖筋膜表面之间的类三角形区域，是中央组淋巴结的范围；也有学者提出，其范围是肠系膜下动脉发出点以下、主动脉右缘左侧、肠系膜下静脉右侧和左结肠发出点以上围成的四边形，是第253组淋巴结分布范围。肠系膜下动脉根部淋巴结具体边界尚不清楚，可能源于传统解剖学无法从活体生理的角度进行观察和分析，而仅限于基于尸体解剖的现象描述、归纳和推测。但含糊的概念导致了实际临床工作中不同外科医师对中央组淋巴结的清扫范围和程度差异较大，中央组淋巴结淋巴的清扫也缺乏可以质控的标准，进而影响患者的治疗和预后。

二、左半结肠癌淋巴结转移及中央组淋巴结外科清扫

在结直肠癌中，淋巴结转移是患者预后不良的重要因素。早在1968年，美国宾夕法尼亚大学Copeland教授发现，无淋巴结转移的结直肠患者5年生存率为51.5%，明显优于N+患者，且随着淋巴结阳性数的增加，患者预后也逐渐转差［ 9 ］。即使接受根治性手术联合奥沙利铂、氟尿嘧啶等化疗药物的综合治疗，存在淋巴结转移的结直肠癌患者5年生存率依然较无淋巴结转移的患者低20%~40% ［ 10 , 11 ］。在临床实践中不断有学者发现，在所有的阳性淋巴结中，中央组淋巴结转移似乎更应引起我们的重视［ 12 ］。

陆续有回顾性研究分析发现，接受根治手术的结直肠癌患者中，存在中央组淋巴结转移的患者相较于无中央组淋巴结转移的N+患者预后更差［ 13 , 14 , 15 ］。日本Kobayashi等［ 16 ］的研究结果显示，尽管均为N1期患者，但存在中央组淋巴结转移的患者与仅出现肠旁和中间淋巴结转移的患者相比，5年生存率可由74%降至52%（ P=0.000 2）。近年来，甚至有学者更为激进地提出了因肠系膜下血管根部淋巴结转移对生存的显著影响，应与腹主动脉旁淋巴结转移一样，被视为远处转移［ 17 ］。

中央组淋巴结转移对于患者预后存在重要意义，但考虑到手术技术的要求及清扫可能带来的神经和血管损伤的风险，在左半结肠癌患者中关于是否应清扫中央组淋巴结是一个饱受争议的话题。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐，应清扫至肿瘤供应动脉起始部的淋巴结，如有怀疑转移的清扫范围外的淋巴结也应进行清扫或活检。欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南则笼统地推荐进行广泛手术切除，未明确规范淋巴结清扫范围，但不推荐对除中低位进展期直肠癌新辅助治疗后仍存在可疑的侧方淋巴转移的患者之外进行侧方淋巴结清扫。在术式方面，欧美学者多推崇完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）和全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的手术原则，其中即包括安全显露肿瘤供应动脉根部并结扎。日本结直肠癌研究学会最新版指南仍沿用既往说明，推荐对直肠癌进行TME或肿瘤特异性直肠系膜切除（tumor-specific mesorectal excision，TSME），而未对结肠癌的术式进行特殊规定；推荐淋巴清扫范围由肿瘤浸润深度和术前评估来决定，凡cT2以上或cN+的病例推荐进行D 3淋巴结清扫；针对腹膜反折下方cT2以上的直肠癌，则应常规进行双侧的侧方淋巴结清扫［ 8 ］。

目前，越来越多的证据提示，无论是欧美学者提倡的完整系膜切除手术联合中央血管高位结扎，还是日本医师推崇的D 3手术，对于局部进展且可以耐受手术的患者而言，主动清扫第253组淋巴结均对左半结肠癌患者有明确的生存获益［ 18 , 19 ］。尽管也有学者提出，针对更加虚弱、术后并发症更多、预期生存更短的老年结直肠癌患者，中央组淋巴结清扫的意义并不显著，只应对术前怀疑有转移的中央组进行清扫。但考虑到因清扫范围过小而被遗留将增加复发风险，有指征的D 3手术并不值得提倡［ 20 , 21 ］。

三、从功能解剖学角度理解淋巴结转移与外科清扫

与其他大部分恶性肿瘤一样，手术切除是治疗结直肠癌的主要手段，手术的目的包括最大程度地切除原发灶和引流区域的淋巴结以根治肿瘤，同时保留或恢复器官的基本生理功能。对于左半结肠和直肠恶性肿瘤的患者，淋巴结的彻底清扫是判断患者预后及辅助治疗决策的重要依据，肠系膜下动脉根部淋巴结的彻底清扫与长期预后息息相关。有研究表明，相比于结肠其他部位的肿瘤，左半结肠癌，尤其当肿瘤位于脾曲结肠和乙状结肠时，更容易发生中间和中央淋巴结转移［ 22 ］。关于如何可以在术前或术中更加可视化、个体化地了解淋巴结分布范围和预测淋巴结转移情况，从而达到有的放矢的手术清扫，当前的研究焦点主要集中在术前影像学检查评估和术中淋巴结示踪剂显像两个方面。

通过术前影像学检查对转移淋巴结进行准确识别的主要判断标志是淋巴结大小，而无论是借助CT、MR还是PET-CT，对于结直肠癌N分期的准确判断均是一个挑战；如研究显示，淋巴结短径≥4.1 mm为转移性淋巴结的重要影像学预测指标［ 23 , 24 ］。影像组学诺模图对淋巴结状态进行术前预判也是近年来的趋势。已有文献报道，由临床病例信息以及CT影像学标签等构建出的预测模型对于判断结直肠癌淋巴结转移有较高的预测性能［ 25 ］。但总体而言，鉴于转移淋巴结并不总能表现出直径增大等影像学改变，而那些肿大的阳性淋巴结和反应性肿大淋巴结的影像学鉴别又存在困难，因此依靠术前辅助检查来确定手术范围并不足够安全。

术中淋巴结示踪在恶性肿瘤的治疗里是一个经久不衰的选择，目前循证医学证据最充分的示踪方法包括放射性核素法、染料法和新兴的荧光显像法三类。在示踪方式的选择上，应尽量遵循以下原则，包括：（1）易获得且注射和观测步骤简单方便；（2）无辐射并安全性良好；（3）分子直径较小，不易受限于转移造成的淋巴管堵塞，从而实现阳性淋巴结的理想示踪效果等［ 26 , 27 ］。

因淋巴示踪技术可实现术中淋巴系统的实时动态显像，反映活体生理情况下的淋巴回流规律，故这项技术既可以帮助学者在传统的结构解剖学基础上进一步从功能解剖学的角度来重新认识既往熟识的组织器官，也能在术中显示淋巴结分布范围和指导外科医师淋巴结清扫（也称“导航手术”）中有较大优势。2017年，日本Watanabe等［ 28 ］通过对31例结肠脾曲癌的患者进行吲哚菁绿荧光成像，发现没有患者左结肠动脉和中结肠左支动脉同时出现淋巴结显像，这与既往认为脾曲结肠癌的两条淋巴引流途径的观点相异；同时研究结果还显示，19例（61.3%）肠系膜下静脉根部淋巴结均可显像，且6例（19.4%）出现该区域的淋巴结转移，提示传统上以动脉为导向的淋巴分布规律和外科清扫范围可能存在不足，术中实时淋巴显像技术可以帮助精确勾勒区域淋巴回流的边界，从而达成更加精准且符合功能解剖的淋巴清扫和手术方式。这也进一步提示，肠系膜下动脉根部淋巴结（D 3）的范围不应按照传统解剖学定义的范围刻板理解，而应考虑其生物学行为，即实际淋巴引流和转移路径，来进行个体化的清扫，并应用术中示踪的方式进行标准化和质控。

同时，术中实时淋巴回流显像的另一个优势在于，可以最大程度地实现对相邻血管、神经的保护。传统外科医师的工作重点是尽可能切除有病症的组织或器官，对于切除后器官的重建关注于恢复原有的解剖位置，而非正常的生理功能。但功能外科则选择以整体观和个体化的观点看待患者和疾病，在治愈疾病的基础上，实现功能的保护和重建。研究表明，对于术前高度怀疑的孤立腹主动脉旁淋巴结转移的结直肠癌患者进行淋巴结清扫，可以提高远期预后，但其可能导致的乳糜漏及术后胃瘫等并发症较多，该过程一直存在争议［ 29 , 30 ］。笔者在临床实践中利用荧光显影技术的引导，对术前怀疑存在腹主动脉旁淋巴结转移的左半结肠癌患者，当术中发现存在和肠系膜下动脉根部淋巴结同时显影的腹主动脉旁淋巴结时，以pick-up的方式进行清扫，可以实现更加精准、减少术后并发症和提高远期预后的外科手术方案。

综上，左半结肠癌中央组淋巴结的概念与其说是一个固定的沿供血动脉分布范围，不如认为是一个个体化的功能学引流区域。但毫无疑问的是，对于进展期结直肠癌，中央组淋巴结的转移风险及对预后的决定意义较大，其彻底清扫应尽可能地予以实现。目前，临床上对于D 3淋巴结清扫的范围尚无定论，主流观点认为，应清扫肠系膜下动脉发出点以下、左结肠发出点以上的分布范围，该定义以传统解剖学为依据，未实现明确的清扫界限，期待以术中实时动态淋巴示踪技术为基础的研究结果，为左半结直肠癌的中央组淋巴结分布及转移规律和范围提供更多医学证据支持。

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