8月15日，国家医保局正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》，这是继2021年试行按病种分值付费(DIP)和2025年初发布按病种付费经办规程后，医保支付改革的又一里程碑式文件，标志着我国医保支付方式从“试点扩面”正式迈入规范化、标准化、提质增效的新阶段。

《办法》提到的按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。自2019年启动DRG、DIP付费试点以来，我国医保支付方式改革已历经六年探索。

目前，病种付费已覆盖全国所有统筹地区，在优化医疗资源配置、提高医保基金使用效率等方面成效显著。但也暴露出一些问题，例如“病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大”。

《办法》针对这些痛点难点完善政策设计，旨在建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制，提升医保基金使用效能，赋能医疗机构高质量发展。

★★以下是《办法》的主要内容：

《办法》的基本架构共八章三十九条，对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，突出了三个方面的规范：

01|规范总额预算管理。

要求医保部门严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，在合理编制年度基金支出预算基础上确定按病种付费总额，稳定医疗机构对总额指标的预期。

特殊情况下需调整预算的，须综合考量基金收入、参保人数变动、重大公卫事件等关键因素，确保医保基金可持续运行。

02|规范分组方案制定和调整。

明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。

1、国家主导：

国家医保局是分组方案制定和调整的主体，全国统一DRG核心分组与DIP病种成组规则，实现全国层面技术标准统一规范，地区之间病种可比较可分析。

同时，统筹地区医保部门可结合实际，研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。

2、分层管理：

DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次。

主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定；

核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证；

细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。

DIP病种库包括了核心病种和综合病种。

其中核心病种是主要付费单元，病例数在临界值以下的再次进行收敛形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。

3、动态调整：

根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上分组方案每两年调整一次，并在当年7月底前发布。既兼顾了分组方案一定时间内保持稳定，也提高了分组更新与临床技术发展之间的匹配关系。

DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。

DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。

4、调整程序：

国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集数据，形成病种分组基础数据，同时建立意见收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的意见建议，及时将有参考价值的吸收到新版分组中，使分组结果更加贴近临床实际。

03|规范核心要素和配套措施。

1、厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。

权重：以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用的比值确定。原则上保持总权重不变，以病种为单位进行内部结构调整。

费率：提供固定法、浮动法、弹性法三种模式适配各地的基金承受能力。

支付标准=权重x费率，并针对医疗机构特点设置调整系数

2、规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等。

针对复杂重症、创新技术应用等特殊病例，专门建立“特例单议”制度，既避免医疗机构因成本压力推诿重症患者，也为创新药械的临床应用预留支付空间。

申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。

特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

《办法》还提到，各地应按规定做好基金预付，预付规模应在1个月左右；医疗机构通过规范服务获得的病种结余资金可作为业务性收入，进一步激发医疗机构适应改革的主动性和积极性；将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等。

附政策原文