1月15日，佛山市政府正式公布《佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”较大坍塌事故调查报告》。

报告披露：2024年7月22日8时40分许，位于佛山市三水区白坭镇的佛山市星福耀新型建材有限公司原料陈化仓发生一起原料堆土坍塌事故，造成3人死亡。

事故调查组认定，佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”坍塌事故是一起因维修人员未按操作规程开展作业、企业安全管理长期失管漏管，加之地方政府有关部门职责落实不到位而导致的较大生产安全责任事故。

该事故调查报告主要内容如下——

佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”较大坍塌事故调查报告（摘选）

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

佛山市星福耀新型建材有限公司，统一社会信用代码91440607MA55GTNB3B；法定代表人：黄某朗。

（二）事故单位其他情况

1.用地情况

星福耀公司厂区范围总用地面积约210亩，为集体土地，横跨三水区白坭镇和南海区西樵镇。其中，三水区白坭镇范围约147亩，南海区西樵镇范围约63亩。

2.生产工艺流程

星福耀公司主要生产工艺流程为：原料破碎→原料陈化→挤出成型→切条、切坯、码坯→干燥、焙烧→入库出库。

3.涉事车间

涉事部位为原料陈化车间，主要作用：将经破碎的固废、页岩、煤渣等颗粒混合后的原料颗粒经输送设备送入陈化仓，陈化时间5天以上，使混合料的水分扩散，颗粒均化、疏解，进一步湿化和塑化，提升成型性能。经了解，该行业陈化仓类似物料含水率通常在15%左右。

4.涉事设备

涉事车间南北两侧各设有一个斜槽库，南北斜槽库对向设置2台半桥式刮板取料机，将陈化后的土料挖掘到皮带输送机上，输送到下一工序。星福耀公司日常称北侧斜槽库为1号线，南侧斜槽库为2号线。2台多斗机按照先进先出原则分段对称取料，1号线和2号线两侧槽坑取料宽度和坡度基本一致。

涉事的1号线多斗机生产厂家：淄博捷达机械有限公司；型号：QDWB70-1140；生产能力：70m3/h；装机容量：24.5KW；斗架长度：14m；刮板宽度：400mm；出厂日期：2018年7月。

（三）事故发生经过

由于事故车间视频监控受限于摄像头监控角度，无法监控事故现场，加之该视频监控系统时间存在偏差，经查阅事故车间进出口监控视频后测算：

2024年7月22日8时05分、8时18分、8时25分，舒某某、邓某某、罗某某3人先后进入陈化车间进行设备巡检；8时40分许，陈化车间1号线多斗机附近陈化土坍塌产生扬尘；8时46分许，陈化车间生产主管易某某进入陈化车间，发现事故现场发生坍塌，经救援证实舒某某、邓某某、罗某某3人被坍塌的陈化土掩埋。

事故造成罗某某、邓某某、舒某某3人死亡。遇难人员被发现时的位置如图1所示。

图1事故现场平面示意图

（四）事故现场基本情况

事故地点位于星福耀公司西北侧的陈化车间。

图2事故企业示意图

1.陈化车间概况

陈化车间为钢拱结构，建筑面积2390.54平方米，长78.25米，宽30.55米，屋脊高14.18米，檐口处高12.21米。车间由两个南北相通、东西走向的对称斜槽库组成，东西端部分别设置有挡土墙，2台多斗机分别位于南北两侧对向取料，南北侧分别设置多斗机行走的地面轨道及人员行走通道，南北斜槽库对称中心线间隔设置宽度0.75米的工字钢立柱，立柱顶部支架两侧架设有多斗机行走的空中轨道，中间为布料机行走的空中轨道，空中轨道距地面高度为（9.15+0.98）米。

2.陈化车间储料

南北斜槽沿边以上的散状料储存截面呈三角形，散料堆长77.6米，宽23.6米，高8.55米，坡角39度。

图3陈化车间剖面图

3.事故现场情况

南北两个斜槽库因分段对称取料，在陈化车间东挡土墙旁形成一个底宽5.92米、长23.6米、西面坡顶与坡底高差8.14米、东面坡顶与坡底高差6.28米的槽坑。通过南北两侧槽坑现状实测地形高程进行对比测算，北侧槽坑滑方土量约为39.90立方米。

现场勘查发现，1号线多斗机斗架位于北侧槽坑中部，呈微俯角状态，安装在斗架前部的两根丝杆上的从动链轮已缺失，斗架中前部刮板及钢架内有少量陈化物料。斗架东侧有1个链轮和1个工具桶，斗架西侧有一截露出地面的气管，通向气源处的气管已裁断。据星福耀公司生产主管易某某现场指认，氧气瓶和液化石油气瓶已移位，事故发生时气瓶位于1号线多斗机操作台西侧。

4.事故现场气象情况

根据三水区气象局提供的事故现场气象信息，事发时天气为多云间晴，气温30.6℃，相对湿度80%，风力为东北偏东风2级，无明显降雨和雷电气象。

（五）事故人员伤亡情况

事故导致3人死亡，具体情况如下：

1.舒某某，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合因长时间被掩埋于砖土下导致窒息死亡。

2.邓某某，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合坍塌事故被重物砸压引起颈部毁损伤死亡。

3.罗某某，星福耀公司机修工，在事故中死亡。经司法鉴定，符合因长时间被掩埋于砖土下导致窒息死亡。

（六）事故直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失约564.32万元。

二、事故应急处置及评估情况（略）

三、事故直接原因

事故调查组通过深入调查、专家论证和综合分析，事故发生直接原因是：3名机修工在北槽坑进行多斗机维修作业过程中，对临近作业点的槽坑边坡造成扰动，北槽坑西面边坡瞬间崩塌，3名机修工受到物料撞击后被掩埋，造成人员伤亡。

具体分析如下：

（一）事故发生部位边坡处于不稳定状态，违规检维修作业易诱发土体坍塌

陈化车间斜槽坑内物料为建筑固废、页岩、煤渣等破碎体的混合物，其储存截面呈三角形，堆高为8.55米，其内部为散状土料，外部通过洒水增加黏聚力形成固结体。

经第三方机构检测试验，事发现场土样为粉质黏土，平均含水率为18.23%，粘聚力13.19，内摩擦角9.01°，综合现场实际工况评估修正后，边坡稳定性系数为0.945，北侧槽坑西面边坡处于不稳定状态。

据星福耀公司相关人员证实，多斗机维修从动链轮时，如螺母无法拧动时，一般会先用重力敲打，如还无法取下则需要用到切割工具。根据被埋人员被救出时所在位置，结合现场勘查发现的斗架前部从动链轮以及工具桶和切割工具，可以推断事发时3名机修工正在槽坑内斗架前部进行检维修作业，不排除维修过程中采用了重力敲打等可能对周围环境产生影响的作业方式，导致陈化土原料边坡崩塌。

（二）多斗机维修作业地点与两侧原料土堆安全距离不足，导致土体坍塌后直接将维修人员掩埋

根据星福耀公司的多斗机日常保养及维护操作规程，多斗机维护前应将多斗机开到与两边土堆直线距离不得低于10米的位置，且两边土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米。但事发时3名机修工既未按照操作规程佩戴安全头盔、防滑鞋入场进行维修，也未将多斗机开到安全位置维护检修，事发时北侧槽坑两边土堆之间的直线距离仅为5.92米，作业空间狭小，作业人员、工具等可能直接碰触处于失稳状态的边坡，安全距离不足，致使边坡坍塌后3人被瞬间坍塌的物料掩埋。

（三）未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实

根据星福耀公司的设备机修钳工安全操作规程，大型设备修理多人作业时，应指定专人负责，分工要明确，必要时应派专人看护。根据该公司动火安全管理制度，动火监护人在动火作业中不准离开现场，不兼任其他工作，密切观察动火周边的情况，如发现异常，应立即通知动火人员停止作业，并向上级汇报。但事发时3名机修工在槽坑内进行大型设备检维修及动火作业，未安排专门人员进行现场安全管理，未制止违章作业行为，未密切观察周边情况，导致未能第一时间发现边坡坍塌征兆，并及时组织人员撤离，丧失了避免人员伤亡的最后机会。

（四）排除自然灾害等其他因素

经现场勘察，未发现陈化车间存在相关爆炸、爆破痕迹，未发现槽坑及滑坡面存在雨水入侵痕迹。结合三水区地震局和三水区气象局提供的事故当日的地震情况和气象信息，排除因地震、爆破、雨水侵蚀、恶劣天气等因素引发事故的可能性。

四、有关单位存在问题

星福耀公司未严格落实企业安全生产主体责任，未建立健全企业安全生产规章制度，公司安全生产管理制度与实际不相符（动火作业制度多处出现与企业工艺、设备无关的危险化学品相关表述）；企业规章制度、操作规程未有效落实，多斗机维修作业长期未按照操作规程开展，维修作业长期未制定维修方案，热切割特种作业长期无证上岗，动火作业长期未落实审批制度；未对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安全生产教育培训没有针对性，未对从业人员开展过多斗机维修操作规程的培训；未组织开展坍塌事故应急救援演练；事故隐患排查治理流于形式，未发现多斗机维修作业长期违规等问题。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故责任人员和责任单位提出处理意见如下：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（3人）

舒某某、邓某某、罗某某3名多斗机维修人员，未严格按照《多斗机日常保养及维护》操作规程开展维修作业，未严格按照《设备维修部规章制度》编写设备维修方案，未报车间主管进行维修作业审批，对事故发生负有直接责任，鉴于该3名人员已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员（2人）

1.黄某亨，男，福建省长乐市人，星福耀公司股东、会计、安全生产管理人员，作为公司的安全生产管理人员，未依法履行职责：一是公司安全生产管理制度、应急预案与实际不相符（动火作业制度多处出现与企业工艺、设备无关的危险化学品相关表述；编制的生产安全事故应急预案中的坍塌专项预案内容出现“露天采场、剥采台阶、采场台阶、坡面岩体破碎”等与企业实际工艺、设备、原辅材料不相关的词汇）；二是未严格执行公司制定的《动火安全管理制度》、《特种设备与特种作业人员管理制度》、《设备维修部规章制度》、《多斗机日常保养及维护》等规章制度和操作规程；三是未有效组织公司的安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；四是未组织开展坍塌事故应急救援演练；五是未及时发现热切割特种作业人员无证上岗问题；六是未及时发现并制止和纠正维修作业人员违反《多斗机日常保养及维护》操作规程的行为，维修作业未落实“维护前要将多斗机开到前后无土堆，两边土堆与多斗机直线距离不得低于10米且两土堆要呈阶梯状，放置多斗机的土堆高度离地不高于1.5米”的规定。黄某亨对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

2.易某某，星福耀公司前堂车间主管，主要负责生产车间包括粉料车间、制胚车间（陈化仓是制胚车间的一部分）的工作安排，包括维修工（舒某某、邓某某、罗某某3名）平时对生产设备（多斗机、砖机、码胚机等设备）的保养、维修工作，以及生产质量监督（主要是砖胚的质量）工作等。作为生产车间主管，未依法履行安全生产工作职责：一是未严格落实《生产设备设施安全检测、维护管理制度》，未及时发现生产设备设施出现故障，对事发当天凌晨00：20分许，生产设备出现的故障及维修情况不知情；对事发当天8时许，生产设备出现的故障及维修情况不知情；二是未严格落实《多斗机日常保养及维护》操作规程，对多斗机维修操作规程不熟悉，平常组织维修作业时，维修场所未严格按照操作规程执行；三是未严格落实《设备维修部规章制度》，未要求维修人员编写设备维修方案，未落实审批制度；四是未严格落实《特种设备与特种作业人员管理制度》，热切割特种作业人员长期无证上岗；五是未严格落实《动火安全管理制度》，热切割动火作业长期未落实审批制度。易某某对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

（四）建议给予行政处罚的单位

佛山市星福耀新型建材有限公司，未依法履行安全生产主体责任，对事故负有责任。建议佛山市应急管理局依据《安全生产法》等有关规定对该公司[《安全生产法》第一百一十四条第二款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。”]及主要负责人陈某[《安全生产法》第九十五条第二款：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”]实施行政处罚。

（信息来源：佛山市政府）