【书记、院长担首责！2025年国家卫健委医疗专项整治行动严查10大质量安全红线，以“零容忍”守护生命底线】

2025年6月20日，国家卫生健康委联合中医药局、疾控局重磅发布《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》，在全国二级以上医疗机构开展为期一年的专项整治。这场行动首次将党政同责与医疗安全深度绑定，明确医疗机构书记、院长为第一责任人，并划定10大质量安全红线，以“零容忍”态度筑牢患者生命防线。

一、书记、院长：医疗安全的“第一防线”

此次整治行动首次将医疗机构主要负责人纳入直接问责体系。根据方案要求，医院需成立由书记或院长担任主任的医疗质量管理委员会，下设专门部门统筹日常质控工作。若出现医疗质量管理组织体系不健全、核心制度落实不到位等问题，“一把手”将被直接约谈，并纳入年度考核“一票否决”事项。

典型案例警示：

四川邻水县二医院曾因“院长腐-财务腐-库管腐-医生腐”的腐败网络被查处，虚高采购药品耗材套取医保资金，最终院长被双开并移送司法。这一案例凸显“关键少数”失职失责的严重后果。

二、10大质量安全红线：触碰即“熔断”

此次整治行动聚焦医疗服务全链条，明确10类绝对禁止行为，涵盖组织架构、制度执行、技术操作等核心环节：

1. 医疗质量管理组织体系不健全

• 整改重点：主要负责人未担任医疗质量管理委员会主任；科室未指定专人负责质量安全管理。

• 如何整改：

• 72小时内召开党政联席会，成立由书记/院长任主任的质量管理委员会，明确质控部门编制与职责；

• 各科室指定质控专员，纳入绩效考核，实行“周报告、月考核”机制；

• 接入国家医疗质量安全监测平台，实现数据实时上传与风险预警。

• 责任科室：质量管理部门、各临床科室。

2. 医疗质量安全管理制度不完善

• 整改重点：未细化落实18项核心制度（如手术分级管理、危急值报告）；未建立手术分级授权机制。

• 如何整改：

• 参照《医疗质量安全核心制度要点》，制定《制度操作手册》，明确每项制度的流程图与考核标准；

• 建立手术分级动态授权系统，每季度评估医师能力，实时调整权限；

• 引入AI病历质控系统，自动识别重复率超30%的病历并触发预警。

• 责任科室：医务处、各临床科室。

3. 医疗质量安全工作机制落实不到位

• 整改重点：未形成管理闭环（如未定期督导、考核）；未建立以质量安全为导向的绩效分配机制。

• 如何整改：

• 建立“PDCA循环”管理机制，每月召开质量分析会，公示科室质控排名；

• 绩效分配中质量安全指标占比不低于40%，与职称晋升、评优评先挂钩；

• 引入第三方机构开展患者满意度调查，结果纳入科室考核。

• 责任科室：人力资源部、质量管理部门。

4. 医疗安全风险防范和应急处置机制不健全

• 整改重点：未建立不良事件主动报告机制；

未制定应急处置预案。

• 如何整改：

• 上线不良事件上报平台，对主动报告者给予积分奖励，隐瞒不报者追责；

• 每季度开展应急演练（如院感暴发、火灾等），邀请消防、公安部门联合指导；

• 建立高风险操作清单，术前强制进行“双人核查+AI辅助评估”。

• 责任科室：医务处、护理部、感染管理科。

5. 科室质量安全管理制度落实不到位

• 整改重点：推诿拒诊患者、延误急危患者抢救；三级查房制度落实不到位。

• 如何整改：

• 建立“急危患者接诊绿色通道”，实行“首接负责制”，超时未处置自动触发预警；

• 开发查房定位系统，要求主任医师每周至少2次现场查房，全程录音录像；

• 对推诿患者行为实行“零容忍”，首次警告、二次停岗、三次解聘。

• 责任科室：急诊科、各临床科室。

6. 医疗文书书写、管理不规范

• 整改重点：病历书写不及时、不完整；电子病历复制粘贴导致记录错误。

• 如何整改：

• 推行“24小时病历完成率”考核，超时未完成自动扣发绩效；

• 部署AI病历纠错系统，自动识别逻辑矛盾（如体温39℃却无处理记录）；

• 每季度开展病历书写竞赛，甲级病历率纳入科室评优标准。

• 责任科室：病案管理科、各临床科室。

7. 医院感染管理不到位

• 整改重点：违规重复使用一次性医疗器械；发生院感暴发未按规定报告。

• 如何整改：

• 建立“一次性耗材追溯系统”，扫码领取、扫码销毁，违规复用自动锁定账号；

• 实行“院感零容忍”政策，发生疑似暴发事件1小时内直报上级部门；

• 每月开展手卫生依从性监测，安装智能感应皂液器，未洗手者禁止进入操作区。

• 责任科室：感染管理科、手术室、供应室。

8. 泄露患者隐私问题

• 整改重点：违规拍摄、传播患者影像资料；诊室未设置隐私保护设施。

• 如何整改：

• 安装诊室隐私玻璃与语音屏蔽系统，禁止非必要人员进入检查区域；

• 推行“影像资料加密系统”，查阅需双人授权，截屏自动触发警报；

• 对泄露隐私行为实行“终身禁业”，典型案例全院通报。

• 责任科室：信息科、门诊部、各临床科室。

9. 电子病历系统管理不到位

• 整改重点：无关人员随意查阅病历；登录秘钥管理不到位。

• 如何整改：

• 实施“最小权限原则”，根据岗位需求分配查阅权限，每季度审计权限使用记录；

• 强制使用动态验证码登录，禁止共享账号，违规操作自动锁定并追责；

• 部署区块链病历存证系统，确保病历修改痕迹可追溯。

• 责任科室：信息科、医务处。

10. 医德医风建设管理不到位

• 整改重点：收受医药代表回扣、诱导过度医疗；对投诉处置不力。

• 如何整改：

• 建立“医德医风电子档案”，记录每笔医药代表接触记录，异常行为自动预警；

• 推行“患者满意度扫码评价”，差评率超10%的科室启动专项调查；

• 设立“廉洁行医奖励基金”，对拒收红包、锦旗表扬的医务人员给予重奖。

• 责任科室：纪检监察室、门诊部。

三、“穿透式”监管：从自查到国家飞检的四级督查

此次整治分四阶段推进，形成“自查自纠-省级督查-国家抽查-长效评估”的闭环管理：

1. 自查自纠（2025年7-9月）

医疗机构需建立问题台账，重点排查高风险科室（如骨科、心内科、血透室）。山东某医院通过大数据分析发现，2024年因病历书写不规范导致的纠纷占比达35%，已针对性开展专项培训。

2. 省级督查（2025年10-12月）

采用“四不两直”模式，贵州等地引入第三方机构参与检查，重点核查“自查零问题”医院。

3. 国家抽查（2026年1-3月）

国家卫健委将联合公安、审计等部门开展飞行检查，对问题突出机构挂牌督办。2024年某省抽查发现，12%的医院存在“手术部位错误”隐患，相关责任人被严肃追责。

4. 长效评估（2026年4-5月）

建立医疗质量安全“红黄牌”制度，连续两年被黄牌警告的医院，将限制其医保定点资格。

四、技术赋能：AI与区块链构筑智慧防线

此次行动特别强调数字化监管工具的应用：

• 区块链追溯系统：云南试点药品全生命周期追溯，药企回扣行为减少60%，每盒药品的生产、流通数据实时上链不可篡改。

• AI智能预警：江苏“苏小智”平台通过机器学习分析诊疗数据，2024年拦截不合理用药医嘱超12万条。

• 电子病历质控：山东莱芜牟医院通过AI系统将甲级病历率从78%提升至92%，医疗纠纷下降27%。

五、患者参与：构建“全民监督”新生态

整治行动首次将患者纳入质量安全管理体系：

• 投诉渠道公示：所有医院需在显著位置张贴国家卫健委投诉热线（12320），投诉处理时限缩短至7个工作日。

• 第三方监督员：湖南花垣县邀请患者代表参与诊疗流程抽查，2024年查处过度检查案件15起，退还费用超百万元。

• 费用透明化：广东推行“扫码查价”系统，患者扫码即可查看药品、耗材的集采价格与医院加价率，违规投诉率下降35%。

结语：以“零容忍”守护生命底线

此次专项整治是医疗质量安全管理的“分水岭”——从“被动整改”转向“主动预防”，从“单点治理”转向“系统重构”。对医疗机构而言，需立即开展“三重行动”：

1. 72小时内启动：召开党政联席会，对标10大红线逐条自查；

2. 30天内完成：升级HIS系统，接入国家医疗质量安全监测平台；

3. 长期坚持：将质量安全纳入医院文化建设，建立“人人都是质控员”的全员责任制。

正如国家卫健委相关负责人强调：“医疗质量安全没有‘特区’，书记院长更不是‘免责金牌’。唯有以刀刃向内的决心清除顽疾，才能让患者在每一次诊疗中感受到安全与尊严。”

这场攻坚战，既是对人民健康的庄严承诺，更是推动医疗行业高质量发展的必然选择。

(来源 : 医管智培 原创:周宇彤)