转自：中国医药报

□梁玉

糖尿病是一种常见的慢性疾病，其主要特征是血糖水平升高。对于糖尿病患者来说，控制血糖是治疗的关键。然而，面对众多的治疗选择，许多患者会陷入困惑：得了糖尿病，是吃降糖药好，还是打胰岛素好？

糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病主要是由于胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏；2型糖尿病则是由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足引起。大多数糖尿病患者属于2型糖尿病。

糖尿病的用药治疗需要根据患者的具体情况进行个体化选择。

降糖药的种类与特点

根据《中国糖尿病防治指南（2024版）》，糖尿病治疗药物主要包括口服降糖药、胰岛素和肠促胰素类降糖药。

口服降糖药是治疗2型糖尿病的主要方式之一，种类繁多，主要有以下几类。

双胍类药物是2型糖尿病治疗的一线药物，其中最常用的是二甲双胍。

磺脲类药物通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来降低血糖。

格列奈类药物的作用机制与磺脲类药物类似，但起效更快，作用时间更短。

α-糖苷酶抑制剂通过抑制肠道内碳水化合物的消化和吸收来降低餐后血糖。

噻唑烷二酮类药物主要通过增加胰岛素敏感性来降低血糖。该类药物对血糖的控制效果较好，但可能会引起体重增加和水肿等副作用。

二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4抑制剂）通过抑制DPP-4酶的活性，从而促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖。不仅能有效降低血糖，还具有减轻体重和降低血压的功效。此外，SGLT2抑制剂还被证实具有心血管和肾脏保护作用，适用于合并心血管疾病或慢性肾脏病的糖尿病患者。

胰岛素也是治疗糖尿病的重要手段，尤其是对于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者。胰岛素根据作用时间可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素等。

短效胰岛素起效快，作用时间短，主要用于控制餐后血糖。需要在餐前注射，能够模拟生理性的胰岛素分泌，有效降低餐后血糖升高。

中效胰岛素作用时间较长，主要用于控制基础血糖。可以单独使用，也可以与短效胰岛素混合使用，以更好地控制全天血糖。

长效胰岛素作用时间更长，能够提供稳定的基线胰岛素水平，有效控制基础血糖。长效胰岛素通常每天注射一次，适用于需要长期胰岛素治疗的患者。

预混胰岛素由短效胰岛素和中效胰岛素按一定比例混合而成，能够同时控制餐后血糖和基础血糖。

肠促胰素类降糖药包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂等，此类药物具有较强或非常强的降糖作用。部分GLP-1RA能够改善心血管结局和肾脏结局。

科学选择降糖方案

选择哪种降糖药治疗，需要根据患者的具体情况进行个体化决策。以下是一些常见的考虑因素。

糖尿病类型1型糖尿病患者由于胰岛素分泌绝对缺乏，必须使用胰岛素治疗。2型糖尿病患者则可以根据病情选择口服降糖药或胰岛素治疗。在2型糖尿病的早期，如果血糖水平不是特别高，通常首选口服降糖药治疗。

血糖水平对于新诊断的2型糖尿病患者，如果糖化血红蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或者患者出现明显的高血糖症状，如多饮、多尿、多食、体重下降等，建议直接使用胰岛素治疗。而对于血糖水平相对较低的患者，可以先尝试口服降糖药治疗，并根据血糖监测结果调整药物剂量。

并发症情况如果患者已经出现糖尿病并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，需要更加严格地控制血糖。在这种情况下，胰岛素治疗可能更有利于血糖的控制，减少并发症的进一步发展。

患者年龄和身体状况老年糖尿病患者更适合使用低血糖风险较低的口服降糖药，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等。如果需要使用胰岛素治疗，应选择作用时间较短、低血糖风险较低的胰岛素，并根据患者的饮食和活动情况灵活调整剂量。

联合治疗有优势

在糖尿病治疗中，单一药物往往难以满足患者的血糖控制需求。因此，联合治疗成为一种常见的治疗策略。联合使用不同作用机制的降糖药，可以更好地控制血糖，减少药物副作用，提高治疗效果。

降糖药联合治疗可以根据患者的具体情况选择不同的药物组合。例如，对于以胰岛素抵抗为主的患者，可以联合使用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物；对于餐后血糖升高的患者，可以联合使用α-糖苷酶抑制剂和磺脲类药物或格列奈类药物。联合治疗时需要注意药物之间的相互作用和副作用，避免不良反应的发生。

对于口服降糖药无法有效控制血糖的2型糖尿病患者，可以考虑联合使用胰岛素和口服降糖药。这种联合治疗方案可以发挥胰岛素和口服降糖药的协同作用，更好地控制血糖。

在治疗过程中，患者需要定期监测血糖，与医生保持密切沟通，根据血糖水平和身体状况及时调整治疗方案。

同时，患者还应注重生活方式的调整，包括饮食控制、适量运动和戒烟限酒等，这些措施对于糖尿病的控制同样重要。

通过科学合理的治疗和生活方式的改变，糖尿病患者可以有效地控制血糖，提高生活质量，减少并发症的发生，实现健康长寿的目标。

（作者单位：武汉市中心医院）