【印度航空坠机后续调查：人为操作、系统缺陷与维护漏洞】

调查人员对6月12日导致260人死亡的印度航空171航班坠机事故的初步调查报告已公布。

▶报告主要发现：燃油开关异常关闭与“肌肉记忆”之辩

起飞后数秒内，这架波音787梦想客机的两个燃油控制开关均被切换至“关闭”位置。此举导致发动机燃油供应中断并开始失去动力。报告指出：“驾驶舱语音记录显示，一名飞行员询问另一名飞行员：‘为什么关闭？’另一名飞行员回应称自己并未操作。”报告未明确指出是谁说的。

关闭燃油需要操作两个位于飞行甲板中央的开关，而这两者都不是那种可以被意外碰到或在没有施加力量的情况下移动的简单按钮。

▶波音787梦想客机发动机燃油开关的位置

初步调查报告显示，两台发动机的燃油开关在飞机起飞后数秒内被切断。

考虑到印度航空飞行员在驾驶舱内的记录，两名飞行员故意关闭燃油的可能性似乎微乎其微。误操作关闭燃油也似乎难以置信。然而，人为失误仍不能完全排除：一位拥有多年波音747飞行经验的飞行员表示，开关的开启与关闭是飞行员在每次飞行中都会在正确时机执行的操作，这种动作已形成肌肉记忆，变得自动化。但此次事故中，燃油在起飞后被切断，而起落架尚未收起。起飞时，副驾驶正在操控飞机，机长则在监控。

报告称，几秒后，开关被切回“运行”位置，启动了重新点火程序。坠毁时，其中一台发动机正在恢复动力，另一台发动机已重新点火但尚未恢复动力。两台发动机的燃油控制开关在坠毁现场均处于“运行”位置。

▶其他异常情况：应急涡轮部署与推力手柄数据冲突

报告称，从机场获取的监控录像显示，起飞后不久的初始爬升阶段部署了冲压空气涡轮（RAT）。这种小型风力涡轮机在紧急情况下作为备用电源，通常仅在完全失去动力时部署。

上午8时07分（协调世界时），飞机获准起飞。约8时09分，一名飞行员发出求救信号：“Mayday，Mayday，Mayday。”空中交通管制员未收到任何回应。报告还指出：“两台推力手柄均位于后方（怠速）位置。然而，增强型机载飞行记录器（EAFR）数据显示，推力手柄在撞击前一直保持在前方（起飞推力）位置。”这一数据冲突有待进一步调查。

▶飞行前检查：排除多重隐患

报告称，两名飞行员在执行该航班前均有“充足的休息时间”，且起飞前呼吸分析测试“被认定适合执行飞行任务”。报告确认，起飞重量“在允许范围内”，飞机上没有“危险品”，且天气条件良好。此外，为飞机加油的加油车和油箱中取样的燃油经检测“符合要求”。报告还补充称，“在飞行路径附近未观察到显著鸟类活动”，排除了鸟击的可能性。

▶波音机型：未强制执行的适航性通告

报告称，2018年12月，美国联邦航空管理局（FAA）基于波音737型飞机运营商的报告，发布了一份特别适航信息通告（SAIB），指出燃油控制开关的锁定功能未启用。该适航性问题当时未被视为需要发布适航指令（一种具有法律约束力的法规，用于纠正不安全状况）的不安全状况。同一开关设计也用于波音787-8型飞机，包括已坠毁的印度航空VT-ANB航班。

报告补充道：“根据印度航空提供的信息，建议的检查未被执行，因为SAIB的建议是咨询性的而非强制性的。”

在波音公司因两起致命空难以及一架737 Max客机飞行中机舱面板脱落事件，被迫停飞另一型号737 Max超过一年后，航空专家已不再对波音的硬件和软件抱有隐性信任。

调查人员尚未对“感兴趣的组件”进行检查，但他们未对波音787或发动机提出任何建议，无论是针对航空公司还是制造商，这一点似乎具有重要意义。一位资深行业人士兼前飞行员表示：“这里没有什么值得关注的。”航空安全记录——尽管近期发生悲剧，但统计上仍是全球最安全的交通方式——长期以来依赖于不仅调查空难，还分析每一起险情和偏离正常操作的情况。早期猜测通常与最终原因或原因组合存在差异，因为制造商和航空公司会尽力消除所有已知风险。

▶后续调查：残骸转移与数据分析

调查仍在继续。报告称，残骸已被转移至机场附近的管控区域。两台发动机已被回收并隔离在机场的机库内。报告补充称，正根据初步线索收集更多细节。尽管从左机翼的辅助动力装置（APU）滤清器和加油/排油阀中提取了极少量燃油样本，但报告指出，这些样本的检测将在合适的设施中进行。从前置增强型机载飞行记录器下载的数据“正在详细分析中”。

作者：简·克林顿，格温·托普汉姆

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