转自：麦澜德
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临床背景
子宫内膜异位症是一种炎症性疾病，是指在宫腔外存在类似子宫内膜的组织。该病主要影响育龄妇女，发病率约为10%。该病是一种雌激素依赖性疾病，其特征性症状包括：慢性盆腔痛、痛经、不孕、性交困难、排尿困难、排便困难和疲劳，临床上经常会导致诊断延迟。
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治疗现状
一项国外研究强调了子宫内膜异位症作为具有社会经济影响的重大健康问题的重要性，该研究表明子宫内膜异位症的治疗费用可与糖尿病等其他慢性疾病的费用相媲美。许多妇科学会发布了不同的指南，以帮助临床医生诊断和治疗子宫内膜异位症。由于现有治疗方法的多样性以及该疾病的复杂性，导致不同建议之间存在显著差异。广泛使用的指南之间仅有7%的一致性，且均未遵循研究与评估指南评估II(AGREE-II)方案。目前临床中常用的治疗方法为一线药物（孕激素和COC）及腹腔镜手术治疗疼痛。本综述旨在比较八种广泛使用的子宫内膜异位症指南，概述子宫内膜异位症的治疗。
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研究目的
子宫内膜异位症是一种雌激素依赖的慢性炎症性疾病，其特征是子宫内膜样组织在子宫外生长。患者常表现为多种症状，如慢性盆腔痛、痛经、性交痛、排尿或排便困难，甚至疲劳，这些症状的多样性使得诊断极具挑战性。研究表明，内异症的社会经济负担与糖尿病等慢性疾病相当，凸显其作为公共卫生问题的重要性。目前，多个国家和国际组织发布了内异症管理指南，但这些指南在治疗推荐上存在显著差异，仅有7%的内容完全一致。此外，这些指南大多未严格遵循AGREE-II标准，进一步增加了临床决策的复杂性。本文的目的是通过对比分析8项主要指南，为临床医生提供更清晰的诊疗方向。
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研究方法
本研究纳入了截至2020年9月发布的8项内异症治疗指南，包括6项国家性指南（法国CNGOF、德国S2k、加拿大SOGC、美国ACOG和ASRM、英国NICE）和2项国际性指南（WES和ESHRE）。两名研究者独立提取数据，并根据治疗类型和证据等级进行分类整理。通过标准化表格（表1和表2）对比各指南的推荐内容，重点关注疼痛管理（表1）和不孕症治疗（表2）的异同。这种方法确保了数据的全面性和可比性，为后续分析提供了坚实基础。研究还特别关注了各指南的推荐强度和证据等级，以评估其临床适用性。
表1：子宫内膜异位症的疼痛治疗方法
表2：子宫内膜异位症的不孕不育治疗方法
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研究结果
手术方法
所有纳入的指南均推荐对于子宫内膜异位症和不孕症的慢性疼痛采用腹腔镜手术而非开腹手术，因为前者疼痛较轻、住院时间较短、恢复较快且效果更好。ESHRE指南报告称开腹手术和腹腔镜手术在治疗子宫内膜异位症相关疼痛方面同样有效。上述指南均未提及机器人手术作为子宫内膜异位症手术的一种选择。对现有研究的荟萃分析显示，除了机器人手术所需的时间更长之外，机器人手术和传统腹腔镜手术在围手术期结果方面没有其他差异。指南建议应避免多次手术，因为可能会造成粘连并导致卵巢储备减少。
指南强调针对治疗深部浸润型子宫内膜异位症的阴道手术应由熟练的外科医生实施腹腔镜辅助阴道手术。根据指南制定小组的经验，不推荐单纯进行阴道手术。而最新版本的CNGOF指南并未就此问题发表意见。现有关于腹腔镜辅助阴道手术的文献中，包括一些纳入少量患者的回顾性研究，其结论认为该技术仅适用于治疗直肠阴道子宫内膜异位症
腹膜子宫内膜异位症
指南一致推荐对伴有子宫内膜异位症相关疼痛的患者进行浅表性子宫内膜异位症治疗，但技术选择无优先推荐。手术对合并不孕的轻度内异症有益（出生率提升94%，95%CI1.20–3.16）。
卵巢子宫内膜异位症
对于大于3cm的子宫内膜异位囊肿，腹腔镜囊肿切除术优于电凝引流消融术，因为前者可降低痛经、性交困难的复发率、囊肿复发，并减少再次手术干预的需要。值得注意的是手术（切除/消融）可能损伤卵巢储备，尤其是双侧或复发囊肿，建议术前检测AMH。
深部浸润型内异症（DIE）
指南均推荐切除DIE结节缓解疼痛但需由经验丰富的专家操作且手术并发症高（吻合口瘘、神经损伤等）。需要强调的是术前需要进行影像学检查，包括超声或者MRI。
神经阻断术（LUNA/PSN）
LUNA（子宫神经切断术）对痛经无效。PSN（骶前神经切除术）可缓解中线疼痛，但技术难度高、出血风险大，仅推荐由经验团队操作。副作用包括便秘、尿功能障碍。
药物治疗
孕激素治疗
所有指南推荐为一线止痛药物。地诺孕素（2mg/日）效果媲美GnRH激动剂且耐受性更好，醋酸甲羟孕酮（肌注/皮下）被作为一线治疗手段。左炔诺孕酮宫内系统（LNG-IUS）术后降低痛经复发，效果等同GnRH激动剂。
复方口服避孕药(COC)
复方口服避孕药(COC)是一种广泛使用的避孕方法，也被临床医生广泛用于治疗痛经患者。尽管报告的证据级别各不相同，但大多数纳入的指南建议在进行诊断性腹腔镜检查之前，将复方口服避孕药作为子宫内膜异位症相关疼痛的首选经验性药物治疗。
补充与争议疗法
除传统手术和药物外，部分补充疗法和争议性手段也被探讨。神经阻断术（如LUNA和PSN）中，LUNA因无效已被多数指南摒弃，而PSN仅推荐用于特定中线疼痛患者，但技术难度和并发症风险限制了其应用。粘连松解术可能改善生育能力，但防粘连剂的效果尚未完全证实。非激素治疗（如抗TNF-α或戊聚糖）目前缺乏显著获益证据。补充疗法如针灸或电疗在部分指南中被提及可能缓解疼痛，但整体证据不足，未形成广泛推荐。饮食调节和维生素补充的研究仍处于初步阶段，尚无明确结论。这些争议性疗法提示内异症管理仍需更多探索。
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结果
本文回顾并总结了八项最广泛接受的子宫内膜异位症治疗指南。疼痛和不孕是子宫内膜异位症的主要症状，也是患者寻求专家意见的常见原因。
关于子宫内膜异位症相关疼痛的药物治疗，大多数纳入指南建议将孕激素（以地诺孕素或醋酸甲羟孕酮的形式）和复方口服避孕药作为一线治疗，且证据级别较高。GNRH激动剂和左炔诺孕酮宫内节育系统可作为二线治疗。关于其余的药物选择，例如达那唑、孕三烯酮、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂和选择性雌激素受体调节剂，由于证据有限，各指南之间存在差异。手术在治疗子宫内膜异位症相关疼痛中的作用也很重要，其标准做法是切除子宫内膜植入物以及切除子宫内膜异位囊肿。一般建议尽可能无创地处理卵巢组织，以减少卵巢储备的下降。最后，膳食产品、针灸和电疗等补充疗法的研究尚不足，因此尚无法更好地了解其作用。
不孕症的治疗方案和治疗策略与子宫内膜异位症相关疼痛的治疗方案和策略有所不同。子宫内膜异位囊肿切除术和子宫内膜异位症切除术等外科手术已获得最高级别的证据，并成为标准治疗方案。卵巢子宫内膜异位症消融术是二线治疗，原则上不推荐药物治疗，但GNRH激动剂可在IVF或手术前用作下调疗法。同样，对于疼痛，由于缺乏证据，补充疗法尚未被视为一种治疗选择。
结论
内异症的治疗需基于患者症状、生育需求及个体化评估。尽管指南在基础原则（如一线药物和手术）上达成共识，但在复杂病例和新兴疗法上仍缺乏统一标准。未来研究应聚焦以下方向：
优化手术技术：减少卵巢储备损伤，提高深部病灶切除的安全性。
完善药物选择：加强GnRH拮抗剂等新药的长期疗效和安全性数据。
个体化治疗：探索生物标志物以预测治疗反应，避免过度医疗。
补充疗法验证：通过高质量临床试验明确针灸、饮食调整等的作用。
指南标准化：推动国际协作，制定更符合AGREE-II标准的推荐。
总之，内异症管理需要多学科协作，结合最新证据与患者需求，以实现最佳治疗效果。临床医生应灵活运用指南，同时关注新兴研究进展，为患者提供全面、个性化的诊疗方案。
（转自：麦澜德）