河南,男子在女儿住院治疗期间,找向某保险公司申请理赔,要求保险公司在重疾险范围内支付赔偿金,没想到,保险公司只认可其中一部分,然后指出其中有几项不属于保险合同赔偿内容,拒绝赔偿。男子将保险公司告上法庭,一审判男子胜诉,保险公司不服,上诉至二审法院,二审法院会怎么判? (案例来源:济源中级人民法院) 陈锦泽是1991年12月18日出生的人,他和妻子结婚后,于2017年生育了一个女儿,取名叫陈某。 2018年年末,陈锦泽(化名)提出给女儿买重疾险以及其他保险,妻子有些犹豫:“我们现在生活压力这么大,房贷、车贷、还要养孩子,保险是不是先放一放?” 陈锦泽明白妻子的担忧,解释说:“正因为生活压力大,我们才更需要为女儿买重疾险。万一她生病了,保险就能派上用场。” 妻子考虑了一下,觉得是这个道理,点头表示同意。 2019年2月16日,陈锦泽作为投保人为女儿陈某(被保险人)在某保险公司投保了重疾险,并附加补偿医疗险、意外门急诊医疗保险等,保费2961元。 投保之后,陈某身体一直很好,没有任何出险,但在2023年年初,陈某生病了。 2023年2月10日,陈锦泽开车载女儿陈某到医院住院治疗,医生让陈某拍了片子后,将其病症诊断为骨质增生异常综合征,说是极易导致重度感染或全身血流感染,导致败血症、休克,甚至危及生命。 陈锦泽考虑到几年前为女儿投保的重疾险,没有为医疗费的事情太过忧心,他让医院全力治疗女儿。 紧接着,医院对陈某进行了造血干细胞移植手术,但术后其体内出现了白血病的细胞,又进行了6个月的化疗。 陈锦泽在女儿第二次住院期间,向某保险公司申请理赔,某保险公司审查了陈锦泽提供的资料后,支付陈某重大疾病保险金200000元、重大疾病提前给付保险金50000元等共计39.9万余元。 其中,陈锦泽主张的,外检费用,什么免疫组化十项、骨髓活检等25495元,保险公司不同意赔偿。 除此之外,移植手术产生的关于购买间充质干细胞的费用36000元,移植术后根据医嘱购买靶向药费用21385元,殊门诊产生的医疗费用21316.49元等共计167455元,保险公司不同意支付。 保险公司的理由是,陈锦泽主张的前述费用,都是什么生物医学公司、某公司国药控股药房等出具的发票。 保险公司认为,根据双方签订的合同条款约定,需要由合同约定的医院进行治疗,保险公司才予以支付,而前述发票的开具人不是医院,所以陈锦泽主张这些费用没有事实依据。 一审法院意见: 《健康保险管理办法》第二十二条,保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。 第四十二条第一款,保险公司销售医疗保险,应当向投保人告知约定医疗机构的名单或者资质要求,并提供查询服务。 一审法院认为,保险公司不能证明在订立合同时针对约定的医疗机构已向投保人(陈锦泽)履行了告知义务。 法院的意思是,在陈锦泽投保的时候,保险公司没有说必须是约定的医疗机构才能保险。 此外,陈某所患重大疾病需要长期治疗,要求陈某所有的治疗和检查均在指定医疗机构进行过于严苛,且不合常理。 一审法院表示,某保险公司抗辩主张,本院不予采纳,判令保险公司赔付陈某11.7万余元(有些款项剔除了,比如住院治疗期间产生的房租、特殊奶粉及必需品3.6万元)。 二审法院意见: 陈锦泽女儿从2022年12月28日到某医院就诊后,后续一直在该医院治疗,以上费用系陈某在就诊期间为确诊病情,依据医生建议进行的各种项目的检测。 二审法院认为,这些费用属于陈某在治疗过程中必须支出的费用,应予理赔,某保险公司的上诉理由不能成立。 二审法院判决,驳回上诉,维持原判。