根据2018年欧洲泌尿生殖放射学会（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）对比剂使用指南、2020年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）联合美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）共同发布的《静脉注射碘对比剂在肾病患者中的应用共识》以及2021年我国中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会发布的《肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识》、2022年发布的《碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识》等指南与共识推荐：
肾病患者尽可能不进行碘造影剂（文献称为“碘对比剂”）相关检查；如必须行碘造影剂检查，应给予检查所需的最小剂量；肾病患者（包括血液透析患者）进行碘造影剂检查后，无需立即透析或改变原有透析计划，除非患者存在充血性心力衰竭等容量负荷过重、严重的酸碱平衡或电解质紊乱等需要透析的其它情况。
为增强显影效果，提高疾病诊疗水平，碘造影剂广泛应用于临床。但是：
“您好，根据您的病情需要做一个增强CT，明确诊断。”
“医生，我听人说增强CT要用造影剂，会对肾不好，能不能不做啊？”
短短的两句对话反映出临床上的常见现象，人们对造影剂的认知偏差，以及在网络上得到的片面信息，放大造影剂相关急性肾损伤（contrast-associated AKI，CA-AKI）的风险，尤其对于肾病患者，更是“谈造影剂色变”，在临床上也经常会见到肾病患者做完增强CT或冠脉造影后立即要求透析。今天我们就一起聊聊造影剂的那些事，以及肾病患者使用造影剂后是否需要立即透析。
01
什么是碘造影剂？
造影剂是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。按照碘造影剂在溶液中是否电离出离子可分为离子型和非离子型碘造影剂；根据碘造影剂与血浆渗透浓度的大小可分为高渗、次高渗（曾称低渗碘造影剂）和等渗碘造影剂；根据化学结构可分为单体型和二聚体碘造影剂。碘造影剂广泛应用于CT增强扫描、血管造影等，可增加病变部位与周围正常组织的对比度，提高病变部位检出率和检测质量。
02
碘造影剂与急性肾损伤的关系？
造影剂相关性急性肾损伤(CA-AKI)是指使用造影剂后48小时内发生的任何急性肾损伤（AKI）。造影剂后急性肾损伤(PC-AKI)是CA-AKI的同义词，但这两个术语都不意味着使用造影剂和AKI事件之间的因果关系。造影剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)是CA-AKI的一个子集，排除其他肾毒性因素后发生的AKI，可与使用造影剂有因果关系。
CI-AKI的主要病理特点为肾小球病变不明显，主要表现为肾小管急性损伤，肾小管上皮细胞出现严重的颗粒和空泡变性；各段肾小管上皮细胞均可见凝固性坏死和崩解脱落，细胞碎屑淤积于肾小管腔，位于肾髓质的髓袢和集合管病变尤为严重；肾间质可见弥漫性水肿，存在淋巴细胞和单核细胞浸润。其病理机制复杂，尚未完全阐明，可能主要与髓质缺血缺氧以及碘造影剂对肾小管的直接毒性有关。
03
CI-AKI的相关高危因素有哪些？
既往存在的慢性肾功能不全，其次是糖尿病、 高龄、心力衰竭、低血容量、心肌梗死、贫血、周围血管病变，以及肾毒性药物（一些抗生素、一些抗癌药物、非甾体抗炎药、环孢霉素）的使用。
我国《碘造影剂使用指南（第 2 版）》建议，对于择期检查的患者，应当在检查前7 d内检测血肌酐；在不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可不进行血肌酐检测；在不立即行碘造影剂检查就会对患者造成危害的情况下，仍建议先行肾功能检测，可在没有肾功能检测结果的情况下紧急行碘造影剂检查。但是血清肌酐本身对于评价肾功能来说并不是一个很好的指标，因为只有当GFR降低到50%时，其值才会显著增加。且相关指南推荐eGFR≥30 ml/（ min·1.73 m2）的患者，直接进行增强检 查 是 安 全 的 。对eGFR 为30~44ml/（min·1.73 m2）有高危因素及<30 ml/（ min·1.73 m2）的患者可在综合考虑碘对比剂使用的获益和风险的情况下，在检查前向患者解释相关情况后酌情使用。
04
如何预防造影剂相关急性肾损伤？
1、尽可能选择满足诊疗需求的最低剂量碘造影剂。根据体重和基线血肌酐水平可估算碘造影剂剂量的上限（最大碘造影剂剂量），公式如下：碘造影剂限值= [5 ml/kg×体重（kg）]/Scr（mg/dl）（即使计算出的剂量＞300 ml，最大碘造影剂剂量也不能超过 300 ml）。同时，当没有其他危险因素存在时，只要碘造影剂剂量与eGFR 比值（g-I/eGFR）不超过 1.0，可重复注射碘造影剂；在有其他危险因素时，反复注射碘造影剂最好间隔至少48h，并在此之前检测肾功能。
2、次高渗和等渗碘造影剂发生CI-AKI的风险低于高渗碘造影剂，推荐使用非离子型次高渗或等渗碘造影剂，不推荐使用离子型高渗碘造影剂。
3、患者如果没有扩容的禁忌症，推荐水化预防CI-AKI。生理盐水和碳酸氢钠溶液均可作为水化的晶体溶液，可根据临床需要选择合适的水化晶体。但不同水化方案的优劣仍不明确，个体化的最佳水化方案（静脉补液的速度、体积、时间等）仍需进一步的研究。
4、不推荐药物作为预防CI-AKI的方式。
5、虽然透析（包括血液透析和腹膜透析）可以有效清除碘造影剂，但是对于非透析患者，不推荐常规采用透析治疗CI-AKI，仅在病情严重危及生命、有透析指征的情况下可考虑透析治疗。对于透析状态的患者，同样不建议在注射碘基造影剂后协调透析或提供额外的透析疗程。
参考文献：
[1]中华医学会临床药学分会,中国药学会医院药学专业委员会,中华医学会肾脏病学分会.碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识[J].中华肾脏病杂志,2022,38(03):265-288.
[2]Orlacchio Antonio,Guastoni Carlo,Beretta Giordano Domenico,et al.SIRM-SIN-AIOM: appropriateness criteria for evaluation and prevention of renal damage in the patient undergoing contrast medium examinations-consensus statements from Italian College of Radiology (SIRM), Italian College of Nephrology (SIN) and Italian Association of Medical Oncology (AIOM).Radiologia Medica.2022;127 (5)：534-542.doi:10.1007/s11547-022-01483-8
[3]van der Molen Aart J,Reimer Peter,Dekkers Ilona A,et al.Post-contrast acute kidney injury - Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines.EUROPEAN RADIOLOGY.2018;28 (7)：2845-2855.doi:10.1007/s00330-017-5246-5
[4]中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会.肾病患者静脉注射碘对比剂应用专家共识[J].中华放射学杂志,2021,55(06):580-590.
[5]Davenport Matthew S,Perazella Mark A,Yee Jerry,et al.Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation.RADIOLOGY.2020;294 (3)：660-668.doi:10.1148/radiol.2019192094
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