【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：本文深入探讨了非ST段抬高型急性冠脉综合征患者在接受完全血运重建时，不同时机选择对临床结果的影响，揭示了立即进行血运重建相较于分阶段方法可能带来的显著益处。

心血管疾病一直是全球死亡的主要原因之一，其中非ST段抬高型急性冠脉综合征（Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome, NSTE-ACS）因其复杂性和治疗上的挑战而备受关注。在这一领域，完全血运重建策略——即对culprit lesions及所有显著的nonculprit lesions进行治疗——已被证明可以减少主要不良心脏事件。然而，最佳的血运重建时机一直存在争议。

2024年3月，JACC Cardiovasc Interv发表了一篇题为“Timing of Complete Multivessel Revascularization in Patients Presenting With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome”的文章，为这一争议提供了新的视角和证据。

本研究是一项前瞻性、开放标签、非劣效性随机试验，旨在比较立即完全血运重建（Immediate Complete Revascularization, ICR）与分阶段完全血运重建（Staged Complete Revascularization, SCR）在NSTE-ACS患者中的疗效和安全性。研究共纳入了1 525名患者，其中917名NSTE-ACS患者随机分配到ICR组（459人）和SCR组（458人）。

在对1 525名NSTE-ACS患者进行为期1年的随访后，研究发现，ICR与SCR两组在主要复合终点——全因死亡率、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、非计划性缺血驱动的血运重建（unplanned ischemia-driven revascularization，UIDR）或脑血管事件的发生率上没有显著差异（7.9% vs 10.1%，RD=2.2%，95% CI：-1.5～6.0，P=0.15，见图1）。这表明在长期随访中，两种策略在主要终点上并无明显区别，为临床决策提供了重要参考。

图1 主要结果是(A)全因死亡率、(B)心肌梗死、(C)非计划性缺血驱动的血运重建术和脑血管事件的综合结果。

ICR组在心肌梗死发生率上的显著降低是本研究的核心发现之一。在1年的随访中，ICR组的MI发生率为2.0%，而SCR组为5.3%（RD=3.3%，95% CI：0.9～5.7，P=0.006）。即使在排除了与手术相关的MI后，ICR组的MI发生率仍然显著低于SCR组（2.0% vs 4.4%，RD=2.4%，95% CI：0.1～4.7，P=0.032），这一发现强调了ICR在减少MI方面的潜在优势（见图1）。

ICR组在减少UIDR方面也显示出优势。1年随访时，ICR组的UIDR发生率为4.2%，而SCR组为7.8%(RD=3.5%，95% CI：0.4～6.6，P=0.018）。这表明ICR可能更有效地预防了因缺血驱动的再次血运重建的需求，对改善患者预后具有重要意义（见图1）。

通过对0～30天和31～365天的事件进行分段Cox回归分析，研究发现ICR在早期（0～30天）与SCR相比显著降低了主要终点的风险（HR调整: 0.29， 95% CI: 0.13～0.65，P=0.003），而在晚期（31～365天）则没有显著差异（HR调整: 1.30，95% CI：0.73～2.31，P=0.37）。这一发现提示ICR的益处可能在早期更为明显，对NSTE-ACS患者的早期管理具有指导意义。

本研究对ICR与SCR在NSTE-ACS患者中的直接比较，特别是在1年随访期内对心肌梗死和UIDR的影响进行了深入分析。研究结果表明，尽管两种策略在主要复合终点上没有显著差异，但ICR在减少心肌梗死和UIDR方面具有明显优势，这对于改善NSTE-ACS患者的临床预后具有重要意义。此外，ICR策略还与较低的住院时间相关，这可能对卫生经济学产生积极影响。尽管研究存在一定的局限性，如未对所有患者进行血管内成像，但这些发现为NSTE-ACS患者的完全血运重建提供了新的见解，并可能影响未来的临床实践指南。

参考文献

Elscot JJ, Kakar H, Scarparo P, et al. Timing of Complete Multivessel Revascularization in Patients Presenting With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome[J]. JACC Cardiovasc Interv. 2024, 17(6):771-782. doi: 10.1016/j.jcin.2024.01.278.

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编辑：薄荷

二审：连翘

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排版：半夏